医疗社会保障课件.ppt

第五节 医疗社会保险制度改革的趋势 一、从后付制转向预付制 综观世界各国的改革，不少国家的做法是向预付制或总额预算制转变。 目的在于，通过预付或预算约束，促使医疗服务提供者承担相应的经济风险，自觉规范医疗行为。同时，预付制也使医疗服务提供者，获得了一笔相对稳定，且可以预见的周转资金。 二、医疗服务和筹资一体化的“管理式保健” 1.近年来，席卷美国的 “管理式保健”（managed care），是集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式。最重要的形式是健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）。 2. HMO一般有四种形式： （1）由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式。 （2）由私人医疗保险公司发起。 （3）由大中企业或企业联合体组织发起。 （4）由社区团体组织发起。 3.PPO的特点 （1）对成员的医疗服务收费要打折扣，一般在15%左右。 （2）一般以优惠的价格，按项目付费的方式支付医生，按优惠床日费用支付医院。 （3）允许成员自由就医，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分费用。 4.“管理式保健”迅速发展的关键，在于费用节省机制。主要体现在： （1）HMO可利用其强大的市场力量，压低医疗投入品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。 （2）由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经济节约动机，可以减少不必要的医疗服务。 （3）更加注重预防工作，防患于未然。 （4）有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成体—效益的服务。 三、储蓄型医疗保险制度独树一帜 1.定义：是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付个人医疗费用。 2. 特点： （1）患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人支付，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。 （2）现收现付的社会保险制度，在人口老龄化的情况下，越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题。而强制型储蓄要求每个有收入的人，都要为自己终身的医疗保健需求储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保健需求，避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人的 身上。 （3）强调以个人责任为基础，政府只分担部分费用，从而减轻了政府的负担。同时，为了解决少数大病、慢性病患者的问题，新加坡还实行了健保双全和保健基金计划。这样，既强调“纵向”自我积累保险、个人责任，又发挥“横向”社会共济、风险分担，确保每个公民都能得到基本医疗服务。 第六节 我国医疗保险制度及其改革发展 一、改革的背景与历史沿革 （一）我国传统的职工医疗保险制度 1.我国传统 “劳保医疗”和“公费医疗”制度，建立于20世纪50年代初期。 2. “劳保医疗”制度是为保障企业职工及其供养家属的身体健康而实行的制度，是根据政务院1951.2.26颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的。 3. “公费医疗”制度是为保障国家工作人员身体健康而实行的制度。1952.6.27政务院《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和1989年卫生部、财政部《公费医疗管理办法》，是公费医疗的政策法规。 4.我国传统职工医疗保险制度存在的问题： （1）覆盖面窄； （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大； （3）国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制。 中国传统职工医疗保险制度的主要特点是什么？ 答：①就业与保障高度重合。只要有工资单位，就有医疗保障。②医疗费用完全由国家和企业承担，职工个人不承担任何经费责任。③在劳保医疗中，职工的医疗保险由各个企业负责，没有社会统筹和调剂。 中国为什么要进行医疗保险制度的改革？ 答：中国进行医疗保险制度的改革是保证基本医疗保险制度的顺利进行，控制医疗费用的不合理增长，提供优质低价的医疗服务，满足公众对医疗服务的需求。 （二）我国社会医疗保险改革探索 1.从20世纪80年代，我国开始改革传统的公费、劳保医疗制度。 2.为了适应经济转轨及国有企业改革，医疗保险体制也发生了转变，经历了由“企业和单位自发变革，到地方政府介入，再到中央政府直接领导推动”三个不同层次的责任主体主导变革的不同阶段。 （二）给付原则 医疗保险机构在费用偿付过程中，应遵循： 1.以收定支、收支平衡原则。医疗保险费用的偿付，不能大于所筹集到的、可用的医疗保险基金数额。 2.权利与义务对等原则。一是参保者要履行缴费义务，才能获得待遇给付权利。二是医疗服务机构必须为参保者尽到提供医疗服务的义务，才能获得相应的经济补偿。 3.按时、足额、合理偿付的原则。具体包括：（1）费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内所发生的费用，超出保障范围