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中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会 病人能经口进食么？ 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能是否正常？ 需要限制水的摄入么？ 标准配方 高热卡配方 短肽制剂 是 否 有 否 是 无 否 是 经口进食（能摄入80%以上的营养） 肠外营养 整蛋白配方要求肠道有完整的消化能力, 这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。 因此, 肽类配方应用较多。 危重患者，首选鼻空肠喂养和预消化配方 Trietz韧带40cm以远空肠喂养 激活回肠制动机制 释放PYY 和GLP-1 抑制胰酶的合成和分泌 预消化配方 √ 整蛋白配方 × 早期肠内营养，从短肽开始 短肽: 无需消化 直接吸收 重症患者 肠屏障功能损伤 消化功能下降 直接营养肠粘膜，快速修复肠屏障 减少细菌、内毒素异位 降低肠源性感染、SIRS发生率 降低MODS发生率、改善预后 目 录 1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性 2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策 重症病人营养途径 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中空肠造口 经肠瘘口等 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级) 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间管饲患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube 1．双重功能 快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位 胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安、红霉素、吗丁林等 鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门 2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内 W 直头鼻肠管: Medicina管 螺旋鼻肠管: Bengmark管 内镜下置管：Bengmark成功率更高 VS 目 录 1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性 2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策 ICU病人腹泻的常见原因 病理生理基础 肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻 肠内营养输注技术不良 药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减少 肠系膜血流减少：缺血缺氧 腹泻—肠内营养不能耐受的处理 优化肠内营养输注技术 预防抗生素相关腹泻 添加消化酶或消化液回输 添加消化酶或消化液回输 增加肠道血流灌注 纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 更换肠内营养制剂—预消化配方 恶心、呕吐 常因注入速度过快或者容量过大引起．易与颅脑损伤后的颅内压增高混淆。 对策：注意溶液输注的浓度、速度、容量和温度， 遵循原则： 由慢到快、由少到多、由低浓度到高浓度 先增高浓度、后提高容量 温度保持在40℃左右 高糖血症 高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。 对策：管饲期间可4 h～6 h检查血糖、尿糖和酮体，营养液输注达到全浓度和最大量至少48 h后，检查结果持续阴性．则改为12 h检查1次或停止检查。 胰岛素治疗。 糖尿病专用剂型康全力 1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖 EN 的优越性 目 录 1.重症病人的肠功能障碍及EN重要性 2.早期肠内营养，早到何时 ,何时联用PN 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养途径选择 5.肠内营养不耐受的对策 肠内营养，何时开始？ 早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的48—72小时达到目标水平(E级) 危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。 成年危重患