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浅析生育医疗费支出管理完善 　　【摘要】生育保险是我国五大社会险种之一，是社会保障体系的重要组成部分。怎样管好用好生育保险基金是我们需要研究的一大课题。笔者结合唐山市数年来职工生育情况，通过调查分析生育医疗费使用情况，寻找生育医疗费规律性问题，并结合生育保险工作的特点探索和寻求生育医疗费新的管理模式、给付方式。 　　【关键词】生育保险 医疗费 管理 　　一、生育医疗费结算制度背景和现状 　　中国生育保险制度的建立和发展大致可以分为三个时期，即：新中国初期生育保险、“社会主义改造”与“文化革命”时期生育保险、经济转轨时期生育保险。新中国初期，根据《中华人民共和国劳动保险条例》和以后的《中华人民共和国劳动保险条例（修正草案）》（政务院1953年1月2日[53]政财申字11号命令），生育保险金包括在劳动保险金之中，实行全国统筹与企业留存相结合的基金管理制度。劳动保险金由企业行政或资方按工资总额的3%提留，其中30%上缴中华全国总工会，70%存于该企业工会基层委员会户内，女工人与女职员怀孕，在该企业医疗所、医院或特约医院检查或分娩时，其检查费与接生费由企业行政方面或资方负担；“社会主义改造”与“文化革命”时期，生育保险制度从“社会”走向“企业”，多层次覆盖消失了，在经济体制改革中这种“企业生育保险”成了影响女性公平就业的障碍，生育保险社会统筹（即变生育企业保险为生育社会保险）势在必行，变“企业生育保险”为“社会生育保险”、生育保险基金社会统筹，就成了我国生育保险制度改革的方向。生育保险基金的社会化征缴，使得生育医疗费的报销也由企业负担转为由生育保险基金支付，关于生育医护费，有的地方采用实报实销，有的地方采用定额支付。 　　唐山市城镇职工生育保险生育医疗费报销也历经了“实报实销”到“定额支付”的改变。从1996年实行生育保险制度改革以来至2004年，生育医疗费一直采取“职工与医疗部门现金结算，事后到保险部门报销”的结算模式，这种结算方式的优点是简单易行，便于操作，实现了生育保险的顺利启动和平稳运行。但是，随着时间的推移，这种???算方式的弊端也逐渐显现出来，生育医疗费采取实报实销的办法，没有真正建立起对生育职工、医疗机构行之有效的约束机制，由于这种结算方式上的“先斩后奏”，使得我们社保部门对医院及生育女职工的各种不规范行为无可奈何，从而导致人均住院生育医疗费节节攀升，居高不下，对生育医疗费的不合理支出缺乏有力的监管手段。2005年—2011年，唐山市城镇职工生育保险运行期间，采取的是医疗费定额补贴方式，参保职工与医疗机构现金结算事后到经办部门申领补贴结算模式。这种结算方式的优点是定额支付减轻了基金支付压力，但生育医疗费手工补贴的办法在管理上属于事后控制，对事前的生育医疗费用缺乏有力的监管手段，定额有限的医疗补贴与居高不下的医疗费相比，并没有在真正意义上缓解参保职工的压力。针对这个问题，2012年唐山市生育保险制度进行了历史性的改革，在对医疗机构住院生育医疗费结算成本进行测算的基础上，大幅提高了生育医疗补贴待遇，并采取了医疗机构联网定点管理模式，在定点医院就医的参保职工可以第一时间完成划卡结算，免去奔波之苦；同时，参保职工的各类就医信息通过网络可直接上传至经办机构，管理部门的专业审核人员可对上传信息进行仔细核查，对医疗机构的不合理及过度施治行为进行管控，使人均生育医疗费火速增长趋势得到有力控制，保障了参保职工的切身利益。 　　二、生育医疗费结算制度对生育医疗费支出的影响 　　实施生育保险制度满足了职工生育期间的基本医疗需求，对于保护妇女的合法权益，改善妇女就业环境，均衡企业负担等方面起到了积极作用，得到了社会各界的认同和好评。但是，随着时间的迁移，改革的深入，实报实销制度已经暴露出来一些突出问题，一是生育医疗费节节攀升，人均生育医疗费用逐年大幅度增长；二是为了最大限度地保证生育保险基金的合理支付，社保部门不断加大报销的审核力度，这样，扣除的各种不合理费用全部转嫁到了生育女职工身上，加剧了他们的经济负担，导致医、患、保三者矛盾重重，这样既损害了职工的合法权益，又不利于生育保险基金的合理使用，使生育保险的作用大打折扣。鉴于上述种种原因，住院生育医疗费管理办法的改革势在必行，从而使住院生育医疗费定额结算制度的应运而生，实现了住院生育医疗费管理的扬长避短，改变支付方式的转折。通过对唐山市近七年生育女职工住院生育医疗费用的资料研究发现，由“实报实销”支付方式改为“定额结算”方式，对生育医疗费的支出产生了明显效果。 　　三、定制生育医疗费支出的对策 　　（1）实行定点医院和定额结算相结合的管理模式，进一步完善生育医疗费控制的约束和激励机制。合理确定生育医疗费定额标准。为了避免生育医疗费实报实销制度的弊端，对定点医院实行定额费用包干