药理课件第六版-心绞痛药1.pptVIP

第二十七章 抗 心 绞 痛 药 河北医科大学药理学教研室 黎燕峰 第一节 概述 心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉粥样硬化(atherosclerosis)性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 阵发性绞痛、闷痛或压榨性疼痛并可放射至左上肢。 疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。 心绞痛 急性心肌梗死。 心绞痛临床分类 劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发，主要由冠状动脉粥样硬化引起。 稳定型、初发型、恶化型（冠脉粥样硬化斑块改变、冠脉痉挛、血小板聚集、血栓形成） 多发生在安静状态下，症状严重，持续时间长 卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛）、中间综合征、梗死后心绞痛 自发性和劳累性心绞痛合并存在（血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关）。 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 心绞痛发生的病理生理机制Ischemic episodes: an imbalance in the myocardial oxygen supply-demand relationship Contractile state Heart rate Wall tension Oxygen demand Oxygen supply Ischemia AV oxygen difference Regional myocardial distribution Coronary blood flow LV pressure Ventricular volume Aortic pressure Coronary vascular resistance 抗心绞痛药的治疗基础 增加冠状动脉(特别是缺血区心肌的)供血 降低心肌耗氧量 建立心肌血氧供需平衡 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油 （nitroglycerin） 【化学结构】 【药动学】 口服：首过效应明显，生物利用度＜10%； 舌下含服：经口腔粘膜吸收，避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效，维持20～30分钟。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂）。 在肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合，经肾脏排出。 【抗心绞痛作用机制】 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成,1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。 【抗心绞痛作用机制】 ◆降低心肌耗氧量 ◆扩张冠状动脉，增加缺血区血流供应 ◆降低左室充盈压，增加心内膜供血 ◆保护缺血心肌细胞 【抗心绞痛作用机制】 1. 降低心肌耗氧量 硝酸甘油扩张毛细血管后静脉（容量血管），降低心脏前负荷。 较大剂量也舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。 2、增加缺血区血流量 ◆ 选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 ◆心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态 ◆ 使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。 硝酸甘油 非缺血区 缺血区 3、使冠脉血流重分布，增加心内膜下血管的血流 冠状动脉的解剖特征 心绞痛发作时以心内膜下血管缺血严重 硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区 4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO，促进PGI2，降钙素基因相关肽的产生与作用，发挥直接的保护作用。硝酸甘油可增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，预防缺血心肌并发心律失常。 硝酸甘油舒张血管机制 谷胱甘肽转移酶 Fe2+ ★ 细胞内钙减少 【临床应用】 硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量， 增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。 对急性呼吸衰竭和肺动脉高压者，可舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。 【不良反应及耐受性】 常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊 皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。 剂量过大，血压过度下降，冠状动脉灌注压降低 ，并反射兴奋交感神经，反使心绞痛发作加重。 大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时须 增加剂量。 耐受性机理： 硝酸酯受