心力衰竭的现代概念北京大学人民医院.ppt

心力衰竭的现代概念 北京大学人民医院 朱继红 The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure Thomas Lewis (1881-1945), 1933 定义 心脏不能有效泵出其内充盈的血液 (Thomas Lewis, 1933) 心脏泵血功能不能满足机体代谢需要的病理生理状态 ( Braunwald, 1980) 心功能异常引起的临床综合征，可有特征性的血流动力学、肾功能、神经内分泌功能的相应改变 (Philip Poole-Wilson, 1985) 急性心力衰竭，是因心功能异常而迅速出现相应的症状和体征，无论有无心脏病史（European Society of Cardiology，2005） 临床表现多样，从急性肺水肿到既有的心衰症状加重的临床综合征。（Heart Failure Society of America 2006） 急性心衰综合征—AHFS 直接导致1百万人/年住院（US） 间接导致2.4百万人/年住院（US） 1979-2003:HF出院人数增加174% 1992-2003:HF死亡增加35.3% 住院费($27亿)，占年HF直接住院费的60% 再住院费，占75% 急性心衰综合征—AHFS 住院死亡率：4%（美）7%（欧） 年死亡率：27%（芬兰） 3个月再住院率：24%（欧） 6个月再住院率50%；1年死亡率25-35%（美） 流行病学（节选） 对AHFS认识严重不足 认为AHFS仅仅是CHF的进展/加重，不是单一疾病 对其定义、流行病学、病生理、治疗等没有统一认识 缺乏一致性的分类方法 治疗方案差别大 诊疗侧重于缓解症状，而不是降低再住院率和死亡率 症状缓解，但血流动力学改善不明显 第一个随机安慰剂对照试验：2002年 OPTIME—CHF 目前的随机的安慰剂对照试验，仍没有达到降低死亡率（住院和出院）、再住院率的目的 AHFS至少包括 CHF恶化: EF正常或者降低(住院的50%） 新发生的HF：如继发于AMI，突然血压升高 （占25%） 难治性HF：LV收缩功能严重下降（占5%） AHFS 传统：因心室充盈压升高、神经内分泌激活、CO降低导致的循环负荷增加 大部分住院是因为循环负荷增加，充盈压升高，而非CO降低（50%） ADHERE，OPTIMIZE-HF，EURO-HF 新发HF13-24%，既往HF加重76-87% 最常见的表现：呼吸困难(89%)，罗音(65%)，外周水肿(66%) AHFS-心肌损伤 缺氧、RAS、细胞因子等导致肌细胞坏死 心肌顿抑/冬眠：充盈压高、神经内分泌，药物等加重其损伤 冠脉灌注下降：LVDP 心率 血压下降 肌钙蛋白升高者预后差 AHFS-肾功能损害 非肾单位功能缓慢丧失所致（区别慢性肾衰） 血管运动性肾病：血流动力学、神经内分泌及炎症因子等造成的肾小球入/出球小动脉灌注不匹配，导致的暂时性肾功能异常 表现：使用利尿剂引起的血BUN、Cr明显升高，但仍存在液体超负荷（即非肾前性） AHFS后出现肾功能不全者预后差 AHFS-血流动力学 LV充盈压高：AHFS住院的主要原因，诱发因素不明。症状出现之前就存在 CO降低：但增加CO不改善预后 BP升高：显著而突然的升高与神经内分泌和细胞因子突然大量激活有关，表现为急性后负荷增加，DBP升高，利尿剂效果差 血流动力学充血 VS 临床充血 血流动力学充血 无症状性LV充盈压升高，可先于症状几天发生(平均4d），早期处理可避免症状发生。症状缓解后血流动力充血仍可持续存在 临床充血 呼吸困难、端坐呼吸、肺部罗音、周围水肿，颈静脉怒张、CXR表现 早期发现无症状性充血 有条件：PCWP准确，有创，并发症风险高，大部分心衰患者不适用 无条件：体位性血压改变，Valsalva动作，舌下含服硝酸甘油的血压、心率变化 CXR：不可靠 PCWP16-29：53%无肺淤血表现 PCWP≥30 :39%无肺淤血表现(Chacco) 早期发现无症状性充血 体检（含体重）：敏感性差，不能早期发现，特别慢性心衰患者---仅反映RV充盈压 BNP/NTBNP等:分泌迟滞 胸阻抗：较早 较可靠 植入性装置连续监测LV充盈压 Valsalva动作的心血管反应 Valsalva动作—方法 准确，可靠，无创，但临床应用少 血压计：平静呼吸，测SBP。然后袖带压力维持在SBP+15mmHg，患者做动作10s后正常呼吸。此期间以及随后30s内，听诊动作2相、4相肱动脉柯氏音。正常在动作4相可及，轻度心衰只闻及2相，重度均不能闻及 超声：