有创―无创呼吸机序贯式辅助通气治疗中护理体会.docVIP

有创―无创呼吸机序贯式辅助通气治疗中护理体会 　　【摘 要】探讨有创―无创呼吸机序贯式辅助通气治疗过程中，患者因疾病与生存状态的改变而导致的身心应激状态在有创呼吸机脱机后对无创呼吸机辅助通气过程中的适应性问题，并针对多数患者出现的护理问题进行总结。 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0358-02 　　1 临床资料： 　　选取2010年9月21日～2012年12月30日，收住入科患者共53例，男性39人，女性14人，平均年龄 67.5岁，入院诊断中：慢性阻性肺部疾病急性发作期病例为31名，多器官功能衰竭10名，肺源性心脏病8名，哮喘4名。在院期间，经床旁纤维支气管镜下经鼻气管插管接有创呼吸机辅助通气共42例，麻醉科经口气管插管共11例。53例患者均在有创呼吸机辅助通气治疗后成功脱机，之后使用无创呼吸机进行序贯式辅助通气治疗至病情好转出院。 　　2 脱机程序： 　　依据中华医学会重症医学分会颁布《机械通气与脱机指南》，患者经过治疗与护理后，达到有创呼吸机脱机标准。 　　2.1 监测血气分析、生命体征、X片等的临床数值，逐步调整呼吸机参数，锻炼自主呼吸能力，间断进行试行脱机训练，经气管插管处给氧，分别在30分钟、6 0分钟、120分钟进行血气分析监测，达到脱机指南标准。 　　2.2 给予患者心理护理与宣教，解释脱机步骤，建立稳定心态，取得患者配合，指导患者配合脱机。 　　2.3 床旁纤维支气管镜下清理呼吸道分泌物，包括气囊上部分泌物。 　　2.4 给予纯氧2分钟后，取端坐位，头偏一侧，嘱患者深吸气，在憋气时拔出气管插管。 　　2.5 立即进行咳嗽，并拍背辅助咳嗽咳痰。 　　2.6 将床旁准备好的无创呼吸机连接好口罩或面罩，接通氧气，给患者进行无创呼吸机的序贯式辅助通气治疗。 　　2.7 治疗过程中须监测患者生命体征、血气分析、电解质变化。及时调整无创呼吸机参数或给予药物治疗。 　　3 脱机前护理： 　　3.1 清理呼吸道分泌物 床旁护士进行正确的无菌吸痰操作能有效减少人工气道相关性肺炎发生的机率，在进行气道内吸痰操作后，也需抽吸气管插管气囊上部的口咽分泌物。如备有床旁纤支镜则可进行镜下吸痰和肺泡灌洗术，小气道分泌物清除后，气道阻塞减轻，有利于患者疾病的好转。 　　3.2 营养支持 我科收治的多为慢性危重症老年患者，机体多受疾病长期困扰，应对急性发作期危重症的抵抗力耐受力低，机体营养失调，而使用呼吸机辅助通气会大大增加消耗，在摄入不足、大量消耗的时期，脱机无足够的体力，脱机困难形成呼吸机依赖。就以上基本情况，我科调整营养方案，缩短有创呼吸机上机时间，减少呼吸科重症ICU内的VAP发生机率，缓解患者机体低营养性水肿，达到迟早脱机目标[1]。措施如下：使用呼吸机是时根据患者体重、体温、心率、尿量、胃排空能力、肠吸收能力等情况进行营养计划，予以足量的多纤维素、高热量、易吸收的营养供给，分别建立静脉内营养和胃肠内营养支持；静脉营养加入输液总量中，保持24小时匀速输入，减轻对衰竭循环系统、心脏泵血能力的不利影响，避免诱发心衰；胃肠营养可视患者胃排空能力使用鼻胃管、胃造瘘管、空肠管等形式，监测胃内食物潴留量，观察胃液性状，必要时使用胃肠动力药物、促消化药物，减少食物返流导致的吸入性肺炎。 　　4 脱机使用无创呼吸机的序贯式治疗中的护理： 　　患者经过重大危重症创伤后，心理生理均存在不同程度的功能缺损，在临床护理中，就积极应对相关病症，尽早发现潜在护理问题，采取积极措施进行有效护理干预，促进患者的临床康复。[2] 　　4.1 心理护理及指导 危重症急性期使用有创呼吸机时患者生存质量大大减低，心理生理不能适应，常出现急性创伤后应激性情绪障碍[3]，脱机前帮助患者调整情绪，消除负面情绪，指导患者正确应对、培养主动脱机的信心，说明脱机拔管目的性，指示如何进行自主咳嗽运动[4]，主动使用无创呼吸机时的人机配合技巧。 　　4.2 床旁守护，及时调整参数 初次接受无创呼吸机通气的患者多不能适应耐受，床旁守护指导、训练患者进行正确有效的呼吸运动，由患者适应的低压力参数逐步向上调，定时监测血气、电解质，配合药物，预防或治疗低氧血症或高碳酸血症。 　　4.3 有效排痰 根据患者咳痰量、自身排痰能力选择恰当的鼻罩或面罩，多次进行手法拍背排痰或应用机械排痰仪器进行深部排痰护理。 　　4.4 上呼吸道气道湿化，保护气道粘膜纤毛运动完整功能 无创呼吸机运转时，高流量通气短时间内即对口鼻腔、气管内粘膜、纤毛转运能力产生损伤，使用优质性能加温加湿器，可确保患者获得最佳湿化气体（37℃，44mg/L），同时也有利于痰液湿化并排出。 　　4.5 脱机后无创呼吸机使用中如何提高