胃十二指肠溃疡的外科治疗上海第二医科大学附属瑞金医` 7.pptVIP

胃十二指肠溃疡的外科治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海市消化外科研究所 病因 病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障损害 HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 十二指肠溃疡临床特点 好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效 胃溃疡特点 高发40-60岁 多位于胃小弯 腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症， 胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难 外科治疗溃疡的目的 消除溃疡症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 手术适应征 机械性幽门梗阻 急性穿孔 急性大出血 溃疡癌变 相对适应证 溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重 经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发 有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性 X线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象 胃溃疡的手术指针相对较宽 幽门梗阻 原因 幽门括约肌反射性痉挛 炎性水肿使幽门狭小 瘢痕组织形成，幽门狭窄 临床表现 呕吐 有宿食 不含胆汁 病理生理 水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒 体征 营养不良 上腹部饱胀感 胃形 震水声 诊断 症状＋体征 X线钡餐检查 形态 、部位 、性质 4小时钡餐排空 6小时后 25％钡剂存留，有胃潴留 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻 鉴别诊断 胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃粘膜脱垂 处理 积极支持 纠正水电解质平衡 胃肠减压 术前温盐水洗胃 手术 溃疡出血 原因 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血 临床表现 呕血、吐血、黑便 循环系统症状 病理生理 400～500ml 脉速增快，苍白，可代偿 800~1000ml 循环动力不稳定，血压下降 失血性休克 诊断 病史＋症状＋体征 胃管吸引见鲜红不凝血 实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 特殊检查 胃镜检查 鉴别诊断 胃癌 肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡 急性胃炎 食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂 处理 一、非手术治疗:预防、治疗失血性休克 止血、纠正血容量 胃肠减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血 积极治疗原发病 二、手术 手术治疗指征 严重大出血，短期内休克 6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血球压迹 不久前曾有类似出血 进行药物治疗中发生大出血 年龄60岁 合并穿孔或幽门梗阻 溃疡急性穿孔 原因 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁 胃穿孔多见于老年妇女胃小弯 病理生理 6～8小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎 临床表现 腹痛 突发性 持续性 可弥散 近期有溃疡活动症状 腹式呼吸消失 急性腹膜炎体征 全身中毒症状 X线见膈下游离气体 鉴别诊断 胃癌穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎   急性胆囊炎 处理原则 中止胃肠内容物进入腹腔 积极治疗原发病 防止复发 治疗措施 一、非手术治疗：空腹、症状体征轻； 无法耐受手术者 1.禁食、胃肠减压 2.积极支持治疗