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孔源性视网膜脱离治疗进展 摘要 视网膜脱离手术治疗目的在于寻找并封闭所有的视网膜裂孔，创造条件促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近，消除或缓解玻璃体视网膜牵拉。现综述孔源性视网膜脱离手术的发展概况，各种手术方式的主要优点、手术适应证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景。关键词:视网膜脱离；视网膜下液；综述文献 0引言 孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)的手术治疗经过了80多年的发展,治疗方式进行了一系列的演变,取得了长足的发展。为达到视网膜复位,一种演变是从对整个视网膜的手术转变到仅限于视网膜裂孔的手术,另一种演变是从眼外到眼内手术的转变。目前的手术方式包括巩膜环扎术、不放液的节段性垫压术，以及侵入眼内的注气手术和玻璃体切除术。这几种术式,都可获得较高的视网膜复位率,但在手术时间、并发症以及长期视力等方面存在差别。本文就目前国内外在RRD手术治疗方面的发展概况,各种手术方式的主要优点、手术适应证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景做一扼要综述。 1视网膜脱离手术的发展概况 1850年检眼镜发明后对RRD有了准确的临床诊断,此后应用了许多治疗方法,每种手术方法的产生,都是在当时条件下对存在问题的各种解决办法,具有各自的特征、优势和局限性。1929年,Gonin提出视网膜裂孔是视网膜脱离的原因,并通过引流视网膜下液,用火烙针刺巩膜封闭裂孔,取得了一定的疗效。这是治疗RRD的第一个概念性进展。1931年,Guist在相当于裂孔处,制造许多巩膜钻环,在暴露的脉络膜上涂布30g/L氢氧化钾溶液,使裂孔区发生炎性反应而封闭视网膜裂孔。同年,Safar采用透热电凝封闭裂孔,大大减轻对眼组织的损伤,使手术复位率提高到70%。视网膜脱离手术的第二个概念性进展是Rosengen[1]在1938年提出的,与Gonin时期不同的是增加了眼内空气填塞封闭裂孔,复位率进一步增加到77%。上世纪50年代开始,Schepens等[2]、Arruga[3]提出引流视网膜下液的巩膜环扎手术,其目的是封闭已发现的裂孔及周边没有查到的裂孔,视网膜复位率提高到80%。1953年,Custodis[4]首创了不放液的巩膜垫压手术。1965年, Lincoff等[5,6]对Custodis的术式进行了改良,用冷凝代替电凝,用硅胶海绵代替聚乙烯作节段性巩膜垫压术,并发明了眼内长效气体注入术,得到了广泛的应用。1970年, Machemer等[7]发明了玻璃体切割器,开创了闭合式玻璃体切割手术,使现代玻璃体手术治疗RRD成为可能。80年代以后,随着对玻璃体视网膜疾病认识的不断提高,各种玻璃体显微器械迅速发展,有效地应用各种玻璃体内填充物,使复杂性RRD手术成功率大大提高。 2巩膜环扎术 巩膜环扎术是一种包括了预防性成分的治疗,意味着对漏水裂孔的最大量“屏障”,其目的是造成一个新的 “锯齿缘”,以顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子状变性区,在临床上应用较广泛[8]。巩膜环扎手术,包括巩 膜外环扎、裂孔区冷凝并附加巩膜外垫压及视网膜下液引流,使视网膜在手术台上就复位。若引流视网膜下液后眼压较低或裂孔表现为后部“鱼嘴”,则需进行玻璃体内注气。此术式使手术成功率提高,但手术时间较长,术后 炎症反应重,可诱发增生性玻璃体视网膜病变 (proliferative vitreoretinopathy,PVR)加重[9]。裂孔处漏水仍是手术失败的主要原因。再手术时,加压嵴要做得更高,或加压块放得更靠后,眼球进一步收缩,影响眼球的供血及术后视力。环扎术的其它并发症还包括眼内出血、脉络膜渗液、眼内感染、玻璃体视网膜嵌顿等[10]。 3不放液的节段性垫压术 手术由对裂孔边缘冷凝固定、在裂孔区巩膜放置垫压物(海绵或硅胶)和不放液构成,垫压物的大小不是由脱离的范围而是由裂孔的大小决定,手术范围仅限于视网膜裂孔区。这种不放液复位视网膜的手术,和巩膜环扎 术相比具有以下优点:(1)可避免放液手术的严重并发症,放液可致眼内出血、视网膜嵌顿、玻璃体脱出、医源性视网膜穿孔、低眼压、眼内感染等,并可促进PVR发展而致视网膜手术失败。(2)不引流视网膜下液也就不再需要注射眼内气体补充丢失的体积。(3)使手术变为单纯的外眼手术,损伤小,术后反应轻,缩短了手术时间,提高了手术的安全性。(4)减少了再次手术的困难,眼球壁解剖完整,屈光间质混浊轻,再次手术操作较容易。(5)根据系列观察,术后长期视力好,并发症少[11]。3.1不放液手术的适应证目前认为如有可能应尽量避免放液,但这种不放液手术究竟实用到什么程度,目前尚无定论。一般来说不放液手术最适用于玻璃体问题比较少、视网膜变性范围局限、裂孔分布不太复杂病例,尤其适用于马蹄形裂孔、大圆孔、裂孔处视网膜下液较多或难放