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基于HFACS管制员人因失误因素分析 　　摘 要：结合空中交通管制的工作特点，利用HFACS系统理论建立了管制员人因失误模型。确定了管制员人因失误主要因素，并针对人因失误原因提出了预防管制员发生人因失误事件发生的措施。 　　关键词：人因失误；HFACS；管制员 　　1 引言 　　空中交通管制的主要目的是防止航空器之间以及与其它障碍物相撞，运行过程中出现任何细小的差错都有可能导致严重的飞行事故，由此可见保证空中交通管制系统安全运行极其重要。近年来，随着民航业的高速发展，使工作中的硬件可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的事故所占比例在持续增长。当今世界民用航空中有70%～80%的飞行事故与人因失误直接相关，因此民航空中交通管制中人的因素已经不能被忽视[1]。仅仅了解人因导致事故所占比例是远远不够的，要加强空管行业的安全水平，必须深入地研究空管人为因素及其作用机制。 　　目前，国内对空管人为因素的研究有：管制员从自身工作体会去探究人为因素，其研究存在着较大的局限性，不仅个人工作面、经验体会有限，同时也缺乏系统的研究方法[2-3]；SHELL模型的运用使人为因素的研究有了系统的方法，然而该模型不能对直接和间接原因进行区分[4]；REASON模型针对SHELL的缺点进行了改进，并应用于空管人为因素的研究，但是模型依然有缺陷，对其中的漏洞没有进行具体的定义[5]。 　　Shap