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基于ISM民航飞行事故分析 　　摘要： 飞行事故的分析是航空安全的重要组成部分，只有对事故原因宏观及微观的剖析，才能促进航空业安全的发展。对过去的飞行事故诱因的分析，可有效的避免未来飞行事故，保障航空安全。本文从系统观角度，利用系统模型中的解释结构模型（ISM），宏观分析导致飞行事故的诱因。结合案例证明ISM在飞行事故分析中的有效适用性，并且可得出人为因素导致飞行事故的各诱因层次关系，提出相关的安全建议。 　　Abstract： Analysis of air accidents is an important part of aviation safety， only through macro and micro analysis for accidents factors， the development of the aviation industry safety will be promoted. Analyzing the incentives of past flight accident can effectively avoid future flight accidents and ensure aviation security. From the perspective of the system concept， this paper uses the interpretation structure model （ISM） of system mode to macroscopically analyze the incentives of flight accidents， and combined with case to demonstrates the applicability of ISM in flight accident analysis， derives the hierarchical relationships of various incentives caused by human factors， then proposes relevant safety recommendations. 　　关键词： 飞行事故；ISM；人为因素 　　Key words： flight accidents；ISM；human factors 　　中图分类号：V328.2 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）10-0302-03 　　0 引言 　　纵观民航发展史，世界民航的安全管理模式是：运行，发生事故，原因调查，提出安全建议，实施改进措施，继续运行直到下一次发生事故，如此往复。此安全管理模式着眼于事后安全，推进着航空安全的发展。因为航空事故不可能绝对避免，一旦发生事故，只有查明事故原因，才能提出具有针对性安全建议，预防事故再次发生。因此，事故调查既是亡羊之后的补牢，又是事故防范的开端，是一种事后安全。航空事故调查作为典型、有效地航空安全管理手段，对改进系统安全发挥巨大作用。 　　由航空事故调查的理念可知，分析事故原因是完成事故调查，完善航空安全体系的重要步骤。ISM（解释结构模型）使事故原因上升到宏观分析层面，从系统观的角度分析事故原因之间的层次关系，这在著名的REASON模型中体现在对??不安全行为之间关系的研究。系统是由相互关联、相互制约、相互作用的若干部分（元素）组成的具有特定功能的有机整体。航空事故诱因所组成的集合可以看做一个系统，可用系统观的方法解决相应问题。航空事故诱因组成一个因素之间有某种关系的集合，其集合的每个元素都能导致航空事故的发生，目的性强且原因之间存在着某种层次关系。本文结合案例对航空事故诱因中人为因素，结合系统工程学中的解释结构模型进行宏观分析，总结出在人为因素方面的原因级别，提出完善航空安全中人为因素的建议。 　　1 ISM简介 　　ISM（解释结构模型）是定性表示系统构成要素以及他们之间存在着的本质上相互依赖、相互制约和关联情况的模型。结构模型就是把构成系统的要素看成集合中的元素，借助集合、有向图和矩阵三种相互对应的方式表达系统的某种结构。 　　若用集合S={S1，S2，…，Sn}表示实体集合，Si表示实体集合中的元素（即实体），R={|W（x，y）}表示在某种关系下各实体间关系值（是否存在关系W，可用0，1表示）的集合，那么集合S和定义在S上的元素关系R就表示了系统在关系W下的结构模型，记为{S，R}。结构模型还可以用矩阵形式来描述。矩阵可以进行逻辑演算，用数学方法进行处理。因此，如果进一步研究各元素之间的关系，通过矩阵形式的演算，可使定性分析和定量分析相结合。 　　结构模型可用邻接矩阵来表示。结构模型{S