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慢病管理模式在高血压管理中重要性 　　【摘要】 目的：探讨慢病管理模式在高血压中的重要性。方法：从2010-2012年笔者所在科室对210例高血压患者采用慢病管理模式，通过其高血压知晓率、不良生活事件发生率、健康影响事件发生率进行观察随访。结果：210例高血压患者对高血压知晓率从2010年的43.81%提高到2012年的70.48%，差异有统计学意义（P 　　【关键词】 社区卫生服务； 慢病管理模式； 高血压 　　中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0138-02 　　高血压是临床常见的心血管疾病之一，随着工作、生活节奏的改变，发病率在逐年增多，且有向年轻化发展趋势[1]。笔者所在社区从2010年开始进行高血压慢病化管理工作，经过3年的摸索、学习，对社区的高血压患者进行科学规范管理，取得了满意效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　笔者2010-2012年对本社区210例高血压人群进行慢病化管理，其中男128例，女82例，年龄39～82岁，平均（61.2±2.3）岁。 　　1.2 诊断标准 　　高血压的诊断标准参照2010年版《中国高血压防治指南》，即在未用抗高血压药情况下，在非同日三次测得血压，收缩压≥140 mm Hg和 或舒张压≥90 mm Hg[2]。患者既往诊断有高血压，目前在用高血压药，血压低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压。 　　1.3 管理方法 　　1.3.1 高血压建档 （1）责任医生入户建立家庭档案，发现高血压患者即为每个高血压患者建立管理随访卡，按照公共卫生各项工作指标，随访时将各项指标记录于随访卡，如此推进，将高血压患者一年病情进行动态管理。（2）门诊工作中筛选高血压患者。门诊坚持35岁以上患者首诊测血压，由此可检出许多潜在及新发的高血压患者，对高血压患者进行评估，确诊后接诊医生报卡给所在辖区社区医生建立档案。（3）通过各类健康体检发现病例。每年医保、农保及各类体检发现高血压患者，劝导其来院或去社区服务站随访，如确诊后建立档案进行归档管理。 　　1.3.2 高血压管理 （1）每月定期定点下乡随访三次，定期监测血压，督促服药情况。（2）健康教育：每2个月组织一次高血压相关知识健康讲座，讲座前一周张贴通知，每次时间基本固定，讲座中发送一些小礼品，以提高患者的主动参与互动游戏等，从中提高高血压相关知识的知晓率。（3）建立高血压俱乐部：让高血压患者可以锻炼身体，相互交流降压心得，通过参加的积极主动性，达到一定的次数可以免费做一些检查如测血压、血糖及血生化等。（4）按照高血压的三级管理模式做好随访。 　　1.3.3 自身管理 （1）院部每月一次组织全镇社区责任医生座谈、讨论、分析。对高血压管理中存在的问题进行剖析，及时改正。（2）积极参加区疾控中心举行的慢病管理培训，提高自己的慢病管理能力。 　　2 结果 　　2.1 高血压知晓情况比较 　　经过3年的高血压慢病管理，210例高血压患者对高血压知晓率从2010年的43.81%提高到2012年的70.48%，2010年和2012年的知晓率比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。 　　3 讨论 　　高血压是我国常见的慢病之一，发病率高，不加以治疗易致残、致死，严重影响人民群众的身体健康[3-4]。如何更好地控制高血压具有积极意义，关键在于健康教育和健康促进。高血压一旦确诊，将是一个漫长的病程。随着老龄化社会进入，寿命提高，人们生活习惯改变，高血压发病率将逐年增加[5-6]。这些情况对社区卫生工作提出了严重挑战。在日常工作中，科学、规范慢病化管理模式应用于临床，首先对患者进行健康宣教，高血压的发生与饮酒、嗜烟、高钠饮食、肥胖等有关。《中国高血压防治指南》指出，戒烟酒，控制钠盐，适量运动能有效控制血压。本地区属于沿海地区，人们生活习惯中饮食偏咸，常以咸鱼、腌菜等高盐食物为食。通过健康宣教，使广大人群掌握控盐方法，建立低盐饮食习惯[7-8]。在日常生活中逐渐转变观念，增加日常运动，通过这些基础工作，减少高血压发生率。广大人群对高血压的发生、治疗有了充分了解，才会努力去实现自己的降压目标，，因此就能降低因不良生活事件导致的高血压发生，从而建立良好的生活方式 [9-10]。其次，增强对高血压治疗的依从性，根据不同人群进行个性化、人性化管理（经济条件、文化水平、身体健康状况、居住环境等）给予不同治疗方式，根据家庭经济条件差别，在能控制高血压的情况下，选择低价的降压药品给予经济差的患者，降低其日常服药费用支出，增加其服药依从性。患者的文化水平的差别同样可造成高血压知晓率有差别，从而导致治疗率的差别[11]。一般居委会的居民总体文化水平比边远山区的居民要高，