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AMI患者治疗静脉溶栓还是转院PCI 　　急性心肌梗死（AMI）的治疗主要以心肌再灌注为主。再灌注治疗能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而保护心功能，预防心室扩大和重塑，防止心衰的发生，是AMI最重要的急救措施。再灌注治疗的获益取决于治疗开始的时间，血管开通时间越早，挽救的心肌就越多。因此，对于AMI患者应争分夺秒，尽快给予再灌注治疗，使闭塞的梗死相关动脉迅速再通。 　　AMI再灌注治疗主要包括静脉溶栓及经皮冠状动脉介入治疗（PCI），两种再灌注治疗方法各有优缺点。 　　静脉溶栓治疗 　　优点是迅速、简便，不需特殊的仪器设备和专业人员，在基层医院也可开展，再通率可达75%～95%。缺点包括：溶栓禁忌证，出血史、过敏患者不宜静脉溶栓；TIMI Ⅲ级血流比例低，约30%～35%；再闭塞率高，约30%；有出血并发症，颅内出血发生率为0.5%～0.9%；残余狭窄明显。 　　近年来，大量的循证医学证据表明，PCI较静脉溶栓治疗能明显降低AMI患者的病死率、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再闭塞率。 　　一项入选7 739例患者的荟萃分析也显示，直接PCI优于溶栓治疗。但大量的研究也显示胸痛症状发作3小时内进行溶栓治疗成功的AMI患者，其即刻疗效与直接PCI基本相似。 　　PCI 对发病12 h以内的AMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管称为直接PCI。直接PCI作为AMI的重要再灌注治疗方法，具有以下优点：冠脉再通率高，约90%；TIMI Ⅲ级血流比率高达85%；再闭塞率很低；严重出血并发症少；禁忌证很少。缺点是需要一定条件设备和一组专业人员，难以普及到基层医院，开通时间延迟（直接PCI患者110分钟，转院患者221分钟）。与溶栓治疗比较，直接PCI可以更为有效地使梗死相关动脉早期、持续、充分地开放。 　　依据指南： 　　2004年ACC/AHA的“急性ST段抬高型心肌梗死指南”依据大量循证医学证据制定的再灌注治疗目标为：应在发病2 h内完成溶栓或PCI。溶栓应在30 min内开始，即患者就诊至溶栓的时间（Door to-needle time，D-N）＜30 min；PCI应在90 min内完成，即患者就诊至球囊扩张时间（Door to-bolloon time，D-B）＜90 min。选择PCI还是静脉溶栓治疗应综合考虑患者的发病时间、病情情况、医院的介入技术及条件等因素。当具备下列情况时静脉溶栓可以作为首选的治疗方案：到院很早（≤3 h）介入可能延迟；介入不可选，包括血管入路有困难，没有熟练的介入医生；介入延迟包括（D-B）－（D-N）＞1 h，Medical contact－balloon time＞1.5 h。当有下列情况时PCI为首选的治疗方案：熟练的介入队伍且有心外科保障；（D-B）－（D-N）＜1 h，Medical contact－balloon time＜1.5 h；高危患者包括心源性休克或Killip分级≥3级；溶栓有禁忌或可能增加出血危险；到院太迟，症状发作＞3 h；诊断AMI有疑问。如果患者于AMI发作的3小时之内到达医院，没有特别情况，直接PCI和静脉溶栓两种方案均可选择。 　　2005年，ESC的PCI指南也指出，将PCI作为STE-MI治疗的首要和最终目标，而且越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓治疗。指南指出，对于高危患者（心源性休克或Killip≥3级），应倾向于选择直接PCI。 　　目前认为直接PCI是降低AMI病死率的最有效方法，越危重的患者获益越显著，因此，对于有条件行直接PCI的医院应积极提倡。但是，目前在我国大量的基层医院仍无能力开展PCI，对于到达基层医院的AMI患者，是直接进行静脉溶栓治疗还是将患者转运至有能力开展PCI的医院进行直接PCI治疗成为基层临床医生面临的一个难题。 　　转运 　　PCI 指AMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌证或者转运的相对延误时间（D-B―D-N）预计小于1小时的情 　　况，将患者转运到有能力行PCI的医院行直接PCI。特别对于发病＞3 h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者，PCI的获益较就地溶栓明显提高。DANAMI-2研究（n＝1 572）显示转院PCI优于溶栓治疗。法国Dalby等荟萃分析了近年转运患者行直接PCI与就地直接溶栓治疗AMI的临床试验（n=3 750）认为，即使需要转运的AMI患者，直接PCI仍优于溶栓治疗，转运PCI较溶栓治疗能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%。 　　依据指南 　　：2007年，ACC/ AHA/SCAI关于STE-MI指南推荐：STE-MI患者就诊于具备PCI条件