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职工医疗保险相关问题探究 　　摘 要：本文提出了一种科学的方法，在不降低其职工医疗保障水平的前提下，通过形成职工自身利益的激励约束机制，依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效，消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向，支持医疗保险制度的建立和逐步完善。 关键词：医疗保险；存在问题；补助优化 　　Abstract: This paper presents a method of science, in the premise of not reducing the medical insurance level, through the incentive and constraint mechanism of employees self, rely on to reduce the unreasonable or waste to improve medical expenses effect, eliminate social medical insurance for workers to resist the tendency, build support for medical insurance system and gradually improve. 　　Key words: medical insurance; problems; grant optimization 　　中图分类号：F84 　　前言 　　随着国家对医疗保障制度的不断推进，我国医保受益面得到进一步扩大，截至2010年 5月，全国城镇职工医保、居民医保参保人数已达到4.01亿人，新农合参保人数达到8.33亿人，参合率达到94.2%，城乡医疗救助覆盖所有低保对象和五保户，受益人群和保障水平稳步提高；另外，我国已出台国家基本药物制度控制基本药物价格，使实施此政策的地区药物价格平均下降 30% 左右，进一步减轻患者经济负担，减少过度用药现象的发生；同时国家还下大力度建设基层医疗机构，改善了基层服务条件，提高了基层服务能力。 　　如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本是近几年来的研究热点和难点问题。有必要在不降低职工医疗保障水平的前提下，通过形成职工自身利益的激励约束机制，依靠减少不合理或浪费，提高医疗费用开支的成效，消除职工对于参加社会医疗保险的抵制倾向，支持医疗保险制度的建立和逐步完善。因此，找出一种科学有效的方法，建立相应的模型，具有非常重要的现实意义。 　　1、我国医疗保险发展存在的主要问题分析 　　1.1 社会化程度低，管理机构不健全。 　　我国管理医疗保险制度目前仍由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对于管理过程中出现的诸多问题难以统一协调解决，保险制度不统一，造成了不公平现象； 缺乏统一的调剂机制，医疗保险??理和服务的社会化程度低，不利于社会经济的稳定发展及全体公民身心素质的提高。 　　1.2 医疗服务机构缺乏有效的制约政策。 　　医疗服务机构为了实现各自的经济效益各自为政，医疗费用的支付方式过于灵活，致使部分人员乱开医疗费用或利用医疗保险中的个人账户购买生活用品，这种现象造成了医疗保险腐败和浪费，医疗保险基金的减少。 　　1.3 社会弱势群体医疗保险问题。 　　对于一些已参保的城镇贫困人口，其经济收入微薄，导致现阶段患有特殊疾病患者和大病住院患者个人自付比例相对于个人支付能力负担较重；二是破产关闭企业无缴费能力，医疗保险遵循“以收定支，收支平衡”的原则，强调权利与义务的对等，因此这部分职工基本医疗得不到保障；另外，一些享受低保的困难群体，医疗保险问题亟待解决，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因。 　　2、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性 单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。 由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征，许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来