椎间盘镜在腰椎间盘突出症治疗中失误原因及处理方法.docVIP

椎间盘镜在腰椎间盘突出症治疗中失误原因及处理方法 　　【摘要】目的：总结腰椎间盘镜髓核摘除术的失误原因及处理方法。方法：回顾37例MED手术的临床资料。结果： 37 例均获得1年以上的随访。11例手术病人出现了失误操作，得到了相应的处理，对本组37例病人近、远期疗效进行量化评价，均达到优、良。结论：腰椎间盘镜手术失误的原因主要为定位失误、手术技巧不熟练、术中止血不充分等。 　　【关键词】椎间盘镜；腰椎间盘切除；并发症 　　【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0393-01 　　腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，后路椎间盘镜下髓核摘除术（microendoscopic discectomy ，MED） 对治疗此病具有创伤小、恢复快等优点。该技术已成熟，在临床中的运用广泛。并发症也相应增多，临床医生会陷入误区，否认该技术的治疗效果。笔者旨在总结手术经验，分析失误原因。对我科2006-2010年的37例MED手术患者总结如下。 　　1 临床资料 　　本组37例： 男22例，女15 例； 年龄29 岁～54 岁，平均41岁；全部病例均 　　有腰痛伴典型的下肢放射痛症状；所有患者均行腰椎X线片、CT 检查，椎间盘突出节段为L4/ 5 12例、L5 / S1 25例，均单纯的旁侧型突出。 　　2 治疗方法 　　2.1 手术准备 　　采用美国SOFAMOR DANEK公司生产的第二代后路显微内镜系统。术前调试显示监视系统（包括镜头、冷光源、摄录系统等） 。术中需使用专用器械包括： 带固定臂的工作通道、导针、扩张套筒、枪钳、髓核钳、角度刮匙、神经拉钩、微型直锋刀等。以及相应的辅助器械包括高速气钻磨削系统等。 　　2.2 手术方法 　　采用硬膜外麻醉，患者俯卧于脊柱手术床上，常规消毒铺单。于病变间隙棘突旁O.5～1.Ocm处用细导针在“C”型臂X光机下定位，确定病变椎间隙。沿导针做长约2cm纵行切口，沿导针依次扩张，安装手术通 　　道，连接摄像光源系统。在电视监视器下，清除椎板外筋膜组织，显露椎板间隙。用刮匙分离黄韧带，以枪钳咬除黄韧带和部分上位椎板下缘，注意止血，显露并牵开神经根和硬膜囊，显露突髓核，用微型刀切开后纵韧带及纤维环，摘除髓核，反复冲洗椎间隙。探察侧隐窝，如有狭窄，行神经根管扩大。冲洗伤口，拔除手术通道，留置引流片，切口缝合。 　　3 结果 　　其中5例术中转开放手术；3例出现定位错误，术中重新定位后得到纠正；其中2例因术中出血，神经根部分损伤，术后保守治疗，症状缓解。1例硬膜囊破裂，采取脚高头低位卧床后愈合，未形成脑脊液漏。笔者参考张朝跃等人设计的脊柱显微内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效评价表[1]，对本组的37例病人近、远期效果进行量化评价，均达到优、良。37例病人全部获得1年以上随访。 　　4 讨论 　　4.1 定位失误定位不准，术中找不到椎板间隙，手术无法进行。甚至工作通道误置入邻近正常的椎板间隙。术前准备：腰椎正侧位片可排除椎体发育畸形，并了解椎板间隙大小，椎板间隙和椎体间隙的对应关系。通过CT了解椎间盘突出的间隙、大小、类型，髓核是否游离或钙化，是否合并关节突增生、内聚，椎管狭窄等。术中定位：“C”臂机下定位与镜下术野定位结合，镜下视野内须包含上位椎体下缘与下关节突内侧缘所形成的三角区域。 　　4.2 操作不熟练电视影像的立体感不强，镜下的解剖结构需要三维空间想象力；镜头曲面和单方向成像等原因可造成结构影像部分失真。学习内镜技术的关键是掌握镜头与视野的方向、空间定位以及眼、手、脑的协调配合。 　　4.3 遗留游离髓核主要原因为MED操作范围狭小，同时一侧入路很难摘除对侧髓核。术前阅片不仔细，未发现脱出游离的髓核，术中又未探察，导致遗漏[2]。特别是对于中央型的突出病例，需结合影像学资料和临床症状。对仅一侧根性症状或一侧症状重，另一侧轻微的病历，多采用单侧入路，摘除突出髓核后，用角度刮匙尽量向中间刮出剩余的髓核或用弯髓核钳夹取。而对于双侧根性症状或伴有中央椎管狭窄的病例则取后正中皮肤切口，分别自两侧进入椎管，采取两侧入路取出髓核[3]。术中应沿神经根走行方向对其周围仔细探查，以免遗漏脱出游离于椎管内或神经根管入口处的髓核。 　　4.4 术中出血不充分硬膜外少量出血即充满手术视野，影响操作。病人取俯卧位，使腰部成弓形，腹部垫三角海绵垫悬空，以避免腹腔静脉受压，减少椎管内静脉丛出血[4]。对于静脉丛淤血明显，而又不易避开的病例可电凝烧灼。出血较多时，先生理盐水冲洗，吸干后，在较清晰的视野下，找准出血点，电凝止血。如反复电凝仍有部分渗血者，可用明胶海棉填塞。咬除椎板残面骨腊封闭止血。 　　4.5 硬脊膜及神经根损伤安装工作通道时，定位针或扩张器直接穿破黄韧带，进入椎管内