全科医生对一例血栓性外痔患者临床处理.docVIP

全科医生对一例血栓性外痔患者临床处理 　　病例回顾 　　患者，男，38岁，以“发现肛周肿物及疼痛2天”为主诉来诊。两天前患者用力排便后发现肛周肿物及疼痛剧烈，本人怀疑是痔疮，两年前曾行外痔切除术。这次感觉和上次一样，但疼痛更剧烈，肿物比上次硬一些，不敢正常坐下，被迫一侧臀部落坐以避免压迫疼痛的肿物，排便及走路时疼痛。病来便中未带血，无脓液或黏液，无肛周瘙痒，无腹痛，无发热，近期无体重减轻或其他不适。为求进一步诊治来门诊就诊。 　　既往史：如前所述两年前曾行外痔手术，无慢性病病史。 　　用药史：目前无用药。 　　过敏史：无药物过敏史。 　　家族史：无已知家族遗传病史。 　　个人史：不吸烟，偶尔少量饮酒，不用毒品。 　　查体：神清语明，BP 110/73 mm Hg，P 69 次/min，体温36.5 ℃，脉搏61次/min，呼吸频率18次/min。无急性病容，营养状态中等，眼、耳、鼻、口咽部检查未及明显异常。双肺呼吸音清，心脏节律规整，未闻及病理性杂音，心率正常，腹软无压痛或反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。无皮疹或瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。专科检查：胸膝位肛门外口9点处可见一突出圆形肿物，大小为2 cm×1.5 cm×1 cm，较硬，透过黏膜表面可看肿物内暗紫色的条纹影，触痛。患者本人不同意肛镜检查，故未行。直肠指诊：直肠壁光滑，未触及其他肿物，指套未带血，前列腺无异常，未发现其他异常。 　　分析：急性血栓性外痔。 　　处理：对患者解释诊断后建议行血栓性外痔剥离术的处理意见，取得患者手术的知情同意后手术。 　　手术过程如下：先用碘伏消毒肛门周围痔疮及皮肤，后铺无菌巾，2%的利多卡因2 ml在痔疮周围基底部做局部浸润麻醉，约1分钟后，局麻痔疮周围无痛觉，遂在痔疮表面外侧做一个梭形切口（半月形），约8 mm，黏膜剥离后，可见暗紫色被血栓淤塞的静脉团块，用止血钳取出血管内的血栓块直到完全，仔细检查痔疮内确保无其他血栓，用纱布压迫止血，未见活动性出血。术中出血约10 ml，切开的痔疮未缝合，以便充分引流。再次检查无活动性出血后，用适量无菌纱布沿肛裂纵行???塞压迫于手术区域，并用胶布横向固定于臀部。告诉患者每天更换局部纱布或便后更换，每次大便后要先坐浴后擦干及换纱布覆盖。一般可不需要抗菌药物，如有发烧、寒颤、肛周疼痛增加或肿胀、异常分泌物，应该和医生联系。对患者健康教育，嘱其避免用力大便或蹲便时间过长，增加膳食纤维（蔬菜、水果、全麦等）的摄入，每天适当多饮水避免便秘，避免摄入辛辣食物。病情变化随诊。 　　讨论分析 　　痔就是在低位直肠上肿胀的血管团块，包括血管团（例如小动脉、小静脉、小动静脉联合）、有支持作用的结缔组织和被覆的上皮组织，属于常见的肛肠疾病，全科诊室经常遇到，任何年龄均可发病，常为45～65岁，美国约4.4%的成人患有痔疮。痔的形成与以下因素有关：便秘、慢性腹泻、妊娠、盆腔巨大肿瘤、腹水、门静脉高压和肛直肠静脉曲张、肥胖、营养不良、辛辣食物等。痔可以表现为无症状的紫蓝色柔软的血管团块，但是当痔的体积增大、出血、红肿、发炎，形成血栓或脱垂时，可引起相应的症状。 　　内痔位于齿状线上，由内胚层发育而来，是静脉丛及动静脉吻合支的病理性改变或移位，由对痛觉不敏感的植物神经支配。通常内痔不会引起疼痛，可引起出血，通常是鲜血，可便中带血、滴血或喷血。内痔也可以脱垂，如果脱出，其分泌物可刺激肛门周围引起肛周瘙痒。内痔脱垂也引起痔周围的括约肌群痉挛和不适感。当内痔嵌顿（被痉挛的肛门括约肌嵌顿）、血栓和感染时，也可引起急性疼痛。内痔共分四度：Ⅰ度：有明显的痔血管团，但未脱出；Ⅱ度：排便时有痔脱出但自行还纳；Ⅲ度：排便时有痔脱出但需要用手还纳；Ⅳ度：慢性脱出，手法还纳后仍脱出或无法还纳。 　　外痔是位于齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张，从外胚层发展而来，由鳞状上皮细胞所覆盖，受脊髓神经支配，有痛觉。外痔引起的症状有两种：（1）急性血栓性外痔：质硬，血栓内可见暗紫色的长条血栓影，触痛明显，疼痛持续7～14天，血栓发生的72小时内最为疼痛，随着血栓的吸收，疼痛逐渐缓解。也可见外痔皮下血肿或外痔的表皮感染、溃疡、出血。（2）引起肛周不适、瘙痒、肿物感。 　　混合痔：外痔和内痔同时存在称为混合痔。 　　查体时非常重要的是要做直肠指检和肛门镜检查。注意直肠黏膜或肛周有无充血、糜烂、溃疡、肿物、瘘孔、裂纹、波动感，有无出血、脓液或异常分泌物，有无压痛等，并与以下疾病鉴别：肛门癌、结直肠癌、直肠息肉、尖锐湿疣、肛周脓肿、肛裂、炎性肠病、直肠脱垂。 　　痔的治疗应明确：（1）痔是良性病变，可以正常存在而无需治疗；（2）如果不干扰患者的生活，不需要治疗，不论外观如何；（3）尽量保守治疗，减