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全科医生对一例震颤患者临床处理 　　病例回顾 　　患者，男，69岁，以“不自主震颤1天”为主诉来诊。1天前患者开始出现头部不自主摇晃，双上肢和双手不自主震颤，言语模糊。详细询问病史，患者自述大约7天前出现发热（未测体温）、咳嗽、黄痰、鼻塞、流涕等症状。5天前，自服阿奇霉素250 mg/次，3次/d，共服用2天。期间，曾服用复方氨酚烷胺胶囊（其中每粒含金刚烷胺100 mg，对乙酰氨基酚250 mg，人工牛黄10 mg，咖啡因15 mg，马来酸氯苯那敏2 mg），共22粒。近1天患者出现震颤症状，今晨服用布洛芬（具体剂量不详）后未改善震颤症状而来诊。患者目前仍有咳嗽、咳黄痰、鼻塞等症状，无发热，无胸闷、胸痛、心悸或气短，无肌力减弱，无感觉异常，无意识丧失，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无其他不适。自昨晚晚饭后至就诊当日中午因不适未进食，睡眠可，排尿和排便正常。 　　既往史：高血压病病史10年，口服降压药（详见用药史）情况下控制良好。 　　用药史：Doxazosin（多沙唑嗪）2 mg，1次/d，口服，已经服用该药10年至今，无不适，无其他常规用药。 　　家族史：无家族遗传病史。 　　社会史：每天少量饮酒，每天喝咖啡数杯，否认吸毒史，已婚。 　　查体：T 36.7 ℃，BP 119/73 mm Hg，P 77 次/min，RR 18次/min， 　　SpO2 96%。神志清楚，定向良好，无急性呼吸窘迫，无水肿或脱水貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。头、眼、耳检查未及异常，双侧鼻孔内有一些分泌物，鼻窦区无压痛，咽红，双扁桃体无肿大，甲状腺检查未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音；心率正常，节律规整，未闻及病理性杂音；腹软，脐周有压痛，但无反跳痛或肌紧张，余腹部无压痛，肝脾无肿大；双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查：无静止震颤，有不自主的姿势性震颤，当嘱其手臂向前平伸时出现震颤，频率约1～5次/秒，阵发性，不能自主控制，上肢在检查床上支持身体以保持坐姿时，也会出现不自主运动；头部阵发性不自主左右摇晃，且说话时因为舌运动障碍，出现不能控制的发音停顿和模糊。十二对颅神经检查正常，指鼻试验正常、步态正常、Romberg’s征（闭目直立实验）正常。患者书写时无明显震颤，无小写症，四肢肌力和肌张力正常，躯体感觉无异常；深肌腱反射正常，双侧对称，无病理反射。该患者能准确做100连续减7的计算，分散其注意力后震颤性质并无改变。 　　评估：（1）震颤（怀疑与应用含金刚烷胺的感冒复合制剂药物有关，也需除外中枢系统疾病、内分泌或代谢异常等原因）。（2）呼吸道感染。 　　处置：（1）行头部CT检查；（2）血常规，肝、肾功能检查，血离子钾、钠、氯、钙、镁、磷，血淀粉酶和血糖以及甲状腺功能检查；（3）阿莫西林500 mg，3次/d，口服，疗程7天；（4）病情变化随诊。 　　结果回报：CT示右侧脑室前角旁见点状低密度灶，边缘较清晰，余脑室脑池形态结构未见异常，中线无移位，建议结合临床；血常规提示WBC 7.3×109/ L，NEU% 86.6%，Hb 153 g/L，PLT 152×109/L。甲状腺功能检查于2天后回报结果。其余均正常。 　　2个小时后，患者离开门诊时复测BP 142/84 mm Hg，P 82 次/min，SpO2 97%，无呼吸困难，咳嗽有黄痰，腹部查体无压痛，手和头仍有震颤，同前，评估及治疗建议仍同上。 　　2天后收到患者的电子邮件，信中说：“非常感谢您非常专业的医疗服务，按照您的指导停药和用药后，自觉症状好转，离开医院后震颤发作逐渐减少，就诊后1天完全停止”。此时，甲状腺功能回报正常。于是，我将全部化验检查报告及病志电邮给患者。 　　讨论分析 　　基础知识回顾 　　震颤是身体的一部分出现的一种不自主的震荡性有节奏的运动，可累及双手、头、面部结构（包括声带），也可累及躯干及双腿，是临床常见的运动障碍性疾病。 　　产生原因：（1）正常生理性震颤：所有人都会出现，是一种高频、小幅度不易被觉察或被肉眼观察到的、不影响日常活动的姿势性震颤，可以被肌电图检出。不影响生活，患者通常不会因此而就诊。（2）生理性震颤强化：在某些情况下，生理性震颤可能被强化而被觉察，引起患者不适及临床主诉，被称为生理性震颤强化，其主要原因为：焦虑、紧张、疲劳、运动、恐惧、发热、发冷、打冷战等，或代谢障碍（如肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖、离子紊乱和重金属中毒如肝豆状核变性等），或内分泌障碍（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等），或用药（如应用神经及精神类药品，能兴奋交感神经系统的药如特布他林、安非他命，应用β受体激动剂如沙丁胺醇，激素类药品甲状腺素、皮质激素，其他如胺碘酮、咖啡因、立普妥等），或酒精