第三十四章 腔镜手术的麻醉(王海英).ppt

第三十四章 腔镜手术的麻醉 目的要求: 1.掌握腹腔镜手术操作对生理的影响、麻醉 处理，了解并发症及其防治 2.掌握胸腔镜手术的麻醉处理，了解并发症 及处理 3.掌握经尿道腔镜手术的麻醉处理，了解并 发症及其处理 第一节 腹腔镜手术的麻醉 一、腹腔镜手术操作对生理的影响 （一）对心血管系统的影响 主要原因： （一）对心血管系统的影响 气腹压力的影响 腹腔内压的升高，心血管系统出现不同改变 心排血量的变化 心排血量↓ 10％～30％ ↓多发生在人工气腹的充气期 ↓的程度与充气速度有关 心排血量↓的原因： 下腔静脉受压→回心血量↓→ 每搏指数↓心脏指数 ↓ 心室舒张末期容积减少 外周血管阻力的变化 气腹后外周血管阻力↑的原因: ●心排血量下降引起交感功能兴奋 ●胸内压↑ → 压迫血管→外周血管阻力↑ ●儿茶酚胺、肾素－血管紧张素、 加压素等系统在气腹时兴奋 对局部血流的影响 下肢静脉血流淤滞 (但血栓发生率未见升高) 腹腔镜胆囊手术时 肾血流、肾小球滤过率、尿量↓50％ （较开腹胆囊手术的影响为重） 气腹放气后，尿量明显增多 腹腔内脏血流量影响不大（CO2的扩血管作 用对抗了腹压升高引起的血流量降低） 高危心脏病人的循环变化 轻症心脏病人，气腹时循环功能影响不大 重症（术前心排血量低、中心静脉压低、MAP 高、外周阻力高）病人血流动力学变化较大 根据不同情况应扩容、多巴酚丁胺、 尼卡地平 高危心脏病人的循环变化 高危病人要用 较低的腹腔压力 (10mmHg) 减慢充气速度 (1L/min) 腹腔镜手术后心血管功能恢复至少需要1h （二）人工气腹对呼吸的影响 1、通气功能改变 腹内压↑→膈肌上抬→压迫肺 顺应性↓ （可降 30%-50%） 肺泡受压、 VT↓ 、功能残气量↓ 呼吸道生理死腔增大 胸内压↑、气道阻力↑ 通气/灌注(V/Q)比例失调 腹内压15mmHg，体位改变150 时 生理影响更为明显 （二）人工气腹对呼吸的影响 2、PaCO2增高 ● 全麻+机械通气时， PaCO2逐渐升高， 在CO2充气后, 15-30min , PaCO2 达到高峰, 然后维持一平台 以后PaCO2如再升高，应另找原因 PaCO2的升高程度与腹内压的高低相关 2、PaCO2增高 ● 全麻而自主呼吸，由于麻醉的抑制、胸肺 顺应性降低而呼吸作功增加，此代偿性 过度通气被减弱， PaCO2↑常不能避免 ● 局麻下自主呼吸时，PaCO2可不升高， 但这是用增加呼吸频率（而不是潮气量） 使每分通气量明显增高来代偿所致 如麻醉导致呼吸抑制 ，则高碳酸血症难以 避免 2、PaCO2增高 气腹后V/Q比例 失调（引起PaCO2↑） PaCO2升高可激发缺氧肺血管收缩反应 （HPV）以改善肺局部V/Q比例失调 异丙酚不抑制HPV，安氟醚和异氟醚可抑制HPV （安＞异），且与吸入浓度成正比 因此，在减轻V/Q比例 失调上 异丙酚＞异氟醚＞安氟醚 （三） 人工气腹对脑的影响 对颅内压（ICP） CO2气腹时ICP升高的原因： ● 腹膜吸收CO2 引起 PaCO2 或 PET CO2升高 CO2 是强力的脑血管扩张剂 → 脑血流量和脑血容量↑ CO2气腹时ICP升高的原因： ● 气腹时膈肌抬高，胸内压上升，使 CVP及气道压升高。当CVP升高 时颈内静脉回流受阻， 脑静脉淤 血，引起 ICP 升高 ● 头低位加重 ICP 的升高 头低仰卧位时，ICP 比对照组高150％ 有人在30 例腹腔镜胆囊切除