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胆石的分类（依据结石的成分） 胆固醇类结石 胆色素类结石 罕见结石 胆石的分类（按结石所在部位） 胆囊结石 胆总管结石 (原发性和继发性) 肝内胆管结石 胆囊结石 诊断 临床表现 B 型超声 治疗：胆囊切除术 胆囊结石的主要并发症 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 Mirizzi 综合征 胆囊胃肠道瘘 急性胆囊炎 诊断 临床表现 B型超声 实验室检查：血常规、肝功能 治疗 非手术治疗：禁食、补液、解痉、止痛、抗菌素治疗 手术治疗：胆囊切除术、胆囊造瘘术、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术 急性胆囊炎并发症 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔，急性腹膜炎 急性胆管炎 诊断 临床表现：Charcot’s三联征 实验室检查 影像学检查 处理 非手术治疗 手术治疗 急性胆源性胰腺炎 解剖基础 胆囊多发小结石(3mm) 胆囊管宽(3mm) 胰胆管汇合的共通管较长(5mm) 急性胆源性胰腺炎 诊断 临床表现 血常规、肝功能、血淀粉酶 B超、CT 处理 非手术治疗 手术治疗：胆囊切除术的时机 预后 ERCP: Mirizzi Syndrome ERCP: Mirizzi Syndrome 腹腔镜胆囊切除术 优势明显：创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、腹部疤痕小 已成为慢性良性胆囊疾病的首选治疗 手术适应证不断扩大 超过95%的胆囊切除术在腹腔镜下完成 如何减少和预防手术并发症仍是重要课题 LC 手术适应证 有症状的胆囊结石 疑有肿瘤的胆囊息肉 合并糖尿病的无症状胆囊结石 LC手术禁忌症 严重心、肺功能障碍 严重凝血机能障碍 急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔 并发急性胆管炎 并发急性腹膜炎 胆道恶性肿瘤 不能耐受全麻的病人 LC手术操作步骤 造气腹 腹腔镜肝胆系统检查 Calot三角解剖，胆囊管和胆囊动脉结扎离断 自胆囊床剥离胆囊 取出胆囊 缝合切口 LC手术常见并发症 胆漏 胆管损伤 肝床或血管出血 其它 胆总管结石的诊断 原发性或继发性 临床表现 Charcot三联征：腹痛、高热寒战、黄疸 实验室检查 影象学检查 B超 MRCP ERCP 胆总管结石的治疗 原发性 (除外肝内胆管结石) EST取石 开腹胆总管探查取石术 继发性 EST取石+胆囊切除术 并发急性胆管炎 经非手术治疗控制感染后择期手术 胆总管结石并发症 急性胆管炎 重症急性胆管炎 (急性梗阻性化脓性胆管炎) 肝内胆管结石疑难点 病因尚不清楚 诊断和治疗比较困难 (多合并肝内胆管狭窄) 病程长, 多数有胆道手术史 并发症多: 胆管炎、胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝内胆管癌 手术并发症多，死亡率高 远期疗效差(残石率、复发率高) 肝内胆管结石 成因 胆道感染 (胆道蛔虫) 胆汁淤积 (胆道梗阻) 病理 慢性增生性胆管炎 急性化脓性胆管炎 受累肝段或肝叶纤维化或萎缩 并发肝胆管癌 肝内胆管结石的诊断 临床表现 实验室检查 影像学检查 B型超声 CT MRCP ERC PTC 力求对肝内外胆管病态全貌充分显示 肝内胆管结石的并发症 急性胆管炎 胆源性肝脓肿 菌血症、败血症 胆汁性肝硬变、门脉高压症 肝胆管胃肠道瘘 肝内胆管结石的治疗 手术治疗 胆总管切开取石术 肝叶或肝段切除术 肝门胆管成型、肝门胆管空肠吻合术 辅助治疗 术后胆道镜取石、肝内胆管狭窄段扩张 经PTCD窦道取石 重症急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 重症急性胆管炎的病因 胆道梗阻 胆管结石 胆道狭窄 胰胆系统肿瘤 胆道寄生虫 先天性胆管发育异常 医源性因素 细菌感染 大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠球菌 厌氧菌 重症急性胆管炎的诊断 Reynolds五联征： 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍 诊断标准 (中华医学会，1983) Charcot三联征+休克 Charcot三联征+ 6 项中 2 项 1、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或36oC 4、白细胞20x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高 重症急性胆管炎的处理 早诊断、早处理是关键 抗休克、抗感染治疗 胆管减压引流 非手术途径：PTCD、ENBD 手术途径：胆总管切开探查 (或取石) 引流术 胆总管结石 B超：胆总管结石 MRCP：胆总管结石 MRCP：胆总管结石 ERCP：胆总管结石 ERCP：胆总管结石 ERCP：胆总管结石 肝内胆管结石 B超：肝内胆管结石 CT：肝内胆管结石 MRCP：胆总管及肝内胆管结石 MRCP：肝内胆管结石 ERCP：肝内胆管结石 B超引导下PTC：肝内胆管结石 PTC：肝内胆管结石 PTC：肝内胆管结石，胆管狭窄 * * 胆 道 结 石 胆囊结石 B超：胆囊结