胆道疾分析课件.ppt

目的要求 掌握急性胆囊炎．胆囊结石．胆管结石．急性化脓性胆管炎的临床表现．诊断．鉴别诊断和治疗原则； 熟悉胆道解剖生理．胆石症．胆囊炎．胆管炎的病因．病理及常用检查方法； 了解慢性胆囊炎．胆道蛔虫的临床表现．诊断．治疗原则 授课重点 胆道的解剖和生理 胆道疾病的检查方法 胆石症的诊断和治疗原则 急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现和治疗 临床表现 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。 临床表现 大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。 当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之发炎、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。 临床表现 1.消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 2.胆绞痛是其典型的表现：疼痛多位于上腹部或右上腹，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，常伴恶心呕吐。 3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 4.胆囊积液和白胆汁 5.其他：a.胆源性胰腺炎 b.胆囊十二指肠瘘和胆石性肠梗阻 c.胆总管继发性结石 d.胆囊癌变 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。 病案分析 患者，男，45岁，因反复右上腹疼痛5年，再发加重3天急诊入院。体查：急性痛苦面容，神智淡漠，皮肤、巩膜重度黄染，HR96bpm，Bp85/50mmHg，T39度,右上腹肌紧张，压痛伴反跳痛明显，剑突下及左上腹压痛，Murphy征阳性。既往慢性结石性胆囊炎病史。急诊查血淀粉酶1500u/dl。 请问：1.该患者的诊断？诊断依据？ 2.需做哪些检查？ 3.治疗方案 谢谢大家 治 疗 非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流） 慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗 急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 临床表现 Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20×109 /L 治 疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD） CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌 胆 石 病 类型：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 X线平片 B－US（可见结石后方声影） 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 腹腔镜胆囊切除术（LC） 无症状胆囊结石的手术指征：对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊，只