腹腔镜子宫瘤剔除术.pptVIP

据统计：35岁以上妇女约有20％的子宫内有肌瘤。 病因 分类 临床表现 子宫肌瘤是否切除子宫，不能简单化，可循如下原则进行。  1.肌瘤不大，无症状或症状轻微，定期检查、观察变化，视情况决定治疗与否。 2.当肌瘤增大至妊娠3个月及以上时，即应进行手术治疗，肿瘤过大，手术时易造成损伤，还会增加手术的难度与风险，尤其是长在子宫颈、阔韧带或黏膜下的肌瘤，应及早手术治疗为好。　　3.年轻患者，希望生育，症状不重，应尽最大可能保守治疗，待其自然怀孕。如不能自然怀孕，可做肌瘤摘除术，保留子宫。有的病人虽然已有子女，但由于年轻，也可考虑摘除肌瘤，保留子宫。中年妇女应结合具体情况和心理需求以及保守治疗的效果，综合考虑，决定子宫是否可以保留。50岁左右的病人，症状明显，可行子宫切除术。　　 我们强调子宫肌瘤剔除术的重要和意义在于：病人丧失一个器官的心理和精神损害可能超过这个器官疾病给她造成的生理和身体损害。子宫肌瘤剔除术后妊娠率可达60％以上。子宫肌瘤剔除术后总的复发率只有30％。 (1)经腹子宫肌瘤剔除术( trans-abdominal myomectomy， TAM) ：(2)经阴道子宫肌瘤剔除术( trans-vaginal myomectomy， TVM) ：对肌瘤过大、子宫已经超出盆腔、位于子宫底部的肌瘤或多发的小肌瘤，以及未生育或者阴道窄小的患者，TVM难度较大，不宜实施。经阴道手术为有菌手术，如果子宫创面止血不好，切口感染的几率增加；(3)腹腔镜子宫肌瘤剔除术：腹腔镜手术具开腹手术视野良好的优点，同时具有创伤小、术后康复快、粘连轻、不影响腹部美观的特点。(4)宫腔镜子宫肌瘤剔除术(TCRM)：在宫腔镜直视下诊治子宫肌瘤，治疗由于肌瘤所致的异常子宫出血、宫腔解剖学异常和不孕、不育等症状。适合粘膜下肌瘤的治疗。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术方式有腹腔镜肌瘤剔除( laparoscopic myomectomy，LM)和腹腔镜辅助的子宫肌瘤剔除术( laparoscopic assistant myomectomy，LAM)两种。全部在腹腔镜下完成者称为LM，如果腹腔镜仅完成一或两步，而其余步骤经腹完成，则为LAM。二者各有优缺点。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术，由于镜下缝合达不到剖腹直视下的效果，因此手术指征的选择很重要。主要根据肌瘤的部位、 数目、 直径及手术者的经验来决定。术者有腹腔镜下缝合等操作技巧。(1)单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜； (2)单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径≥4cm，但≤10cm； (3)多发肌瘤者肌瘤数量≤10个。(4)术前已除外肌瘤恶变的可能。 (1)子宫有恶性肿瘤之征兆； (2)妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血，术中出血多；妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞； (3)直径 3cm的多发子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏； (4)多发性子宫肌瘤，肌瘤数量超过10个；(5) 瘤体过大，影响术野暴露，一般认为瘤体超过12cm或子宫体积超过妊娠16周大；不宜施术； ( (6)肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。其中(5)～(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可使用 GnRH2a 治疗3 个月，使肿瘤体积缩小，利于实施手术。 ⑴病史记录及全身体检；盆腔检查，了解肌瘤大小、位置，子宫活动度及其邻近器官情况；⑵血、尿、便三大常规，出凝血功能，肝肾功能、病毒系列（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、心电图、胸片，血脂、血糖，⑶B超检查，明确肌瘤的大小、位置、数目等信息；必要时CT与MRI检查。⑷阴道脱落细胞涂片。阴道若有脓性分泌物，应作细菌培养及药物敏感试验，必要时行诊断性刮宫术；宫颈液基细胞学涂片。⑸与患者及家属的充分沟通并在手术协议书上签字。 ⑹术前用按妇科腹部及外阴手术前常规准备，特别要注意脐部的处理。手术开始前，铺无菌巾后，用碘伏再次消毒阴道，然后上子宫抬举器；⑺排空肠道。⑻配血备用；⑼导尿管的置留 应将病人送至手术室，常规消毒术野皮肤及外阴阴道，铺无菌巾后，再用碘伏消毒尿道口，然后置留双腔导尿道，并连接尿袋；⑽术前预防应用抗生素；⑾已上环者术前应取环；⑿上举宫器。 (1)切开肌瘤伪包膜； (2)剥除瘤核；(3)缝合瘤腔；(4)取出瘤体， ⑴采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。常规气腹穿刺，气腹压力为l．73kPa。腹部做4点穿刺（也可做常规3点穿刺），第1穿刺孔为脐缘或脐中置镜10mm，第2穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳5mm，第