腹膜腔穿术课件.pptVIP

腹腔穿刺术及腹水的诊断及治疗 定 义 对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程 适应症 明确腹水的性质 大量腹水缓解压迫症状 胸闷、气促、少尿等 腹腔内注射药物 抗生素、化疗药物等 方 法 嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱 测量腹围、血压、脉搏和腹部体征 体位：坐位 平卧位 半卧位 左侧卧位 方 法 选择穿刺点 左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点 脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处 侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点 少量或包裹性腹水—超声引导下穿刺 方 法 步骤 消毒、带手套、铺洞巾 局部浸润麻醉 穿刺抽取和引流腹水 留取标本送检 拔针，再次消毒皮肤，无菌敷料覆盖 穿刺孔漏液—加压包扎 多头腹带包扎 术后测量血压脉搏 注意事项 肝性脑病患者，棘球蚴病，卵巢囊肿禁忌放腹水 术中密切观察，出现异常停止操作，及时处理 腹水量 一般不超过3000ml 大量放液，每1000ml补充6-8g白蛋白 流出不畅可以移动穿刺针或者变换体位 防止腹水渗漏：逐层穿刺 严格无菌操作 腹腔积液 正常腹腔液体小于50ml 漏出液 血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静压升高 淋巴管堵塞 渗出液 感染性 非感染性--外伤、化学刺激、肿瘤、风湿病等 渗出液和漏出液的鉴别 自发性细菌性腹膜炎的诊断 国内诊断标准 1.出现发热,腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征 2.凡腹水白细胞0.5×109/L,PMN0.5,腹水培养有致病菌生长 或涂片阳性者,可确诊断为SBP 3.凡腹水白细胞0.5×109/L,PMN0.5,结合临床表现可诊断为 SBP 4.凡腹水白细胞0.3×109/L,PMN0.25,即使无临床表现,应视 作为菌腹水症,应高度疑及SBP,并按SBP治疗 5.如腹水检查不能达到上述标准,下列试验阳性者,也可诊断为 SBP： ①腹水pH7.30,或血清腹水pH梯度0.10,腹水pH测定必须在抽出 腹水后迅速完成,超过30min则腹水CO2增多,pH下降; ②腹水乳酸盐0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平,酸中毒时腹水乳酸盐也可升高,应注意鉴别: ③腹水鲎试验(测定内毒素)阳性; ④腹水腺苷脱氨酸(ADA)6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高,结核性腹膜炎时ADA达更高水平。 自发性细菌性腹膜炎的诊断 2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准 SBP的诊断标准 入院时具有下列任何一项即可诊断： （1）局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻） （2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克） （3）无明确诱因的肝性脑病 （4）无明确原因的急进型肾功能损害 （5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血 腹水PMN2.5×109/L，或血性腹水，PMN与RBC比值为1:250 床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml 同时进行血培养 自发性细菌性腹膜炎的临床分型 普通型：有典型的发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现 顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退 休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现 肝性脑病型：以肝昏迷为主要症状 为无症状型：腹水检查支持SBP但无腹膜炎的临床症状 腹水的治疗 腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期患者10年内发生率约60% 腹水的发展可影响患者预后、降低生活质量，1年内死亡率约40%，2年内死亡率约50% 在西欧或美国约75%的腹水患者病因为肝硬化，其他可见于恶性肿瘤、心衰、结核、胰腺疾病或混合因素 腹水患者的初次诊断应包括病史、体格检查、腹部超声、肝功、肾功、血尿电解质以及腹水分析，其治疗方案应依据腹水分级（依据定量标准）而制定 指南提出，所有腹水患者治疗前都应进行诊断性腹水穿刺分析，排除肝硬化以外的原因，并除外自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP） 腹水形成的原因 门静脉压力增高 低蛋白血症 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素增多 有效循环血量不足 腹水的治疗 限制钠、水的摄入 应用利尿剂 提高血浆胶体渗透压 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 腹腔颈静脉引流 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 限制钠、水的摄入 摄入钠盐500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d） 入水量1000ml/d 如有低钠血症500ml 应用利尿剂 螺内酯和呋塞米 最大量：螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d 患者体重减轻需≤0.5kg/天，有外周水肿的患者≤1kg/天，以防止利尿剂诱发的肾