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脑血管疾病 神经系统疾病：定位及定性诊断 ① 定向诊断 全面占有 临床资料 采集详尽病史 细致神经系统查 必要辅助检查 体格检查 一、一般检查 二、意识障碍 三、精神状态和高级皮质功能检查 四、脑神经检查 五、运动系统检查 六、感觉系统检查 七、反射检查 八、脑膜刺激征 九、自主神经检查 大脑半球 额叶：与精神、言语和随意运动有关 顶叶：产生皮质感觉障碍、失用、失认症等 颞叶：听觉、语言、记忆及精神活动障碍 枕叶：视觉障碍 岛叶：与内脏感觉和运动有关 边缘叶：与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神和内脏的活动 内囊 三偏症：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 基底神经节 运动异常和肌张力改变 脑干 交叉性瘫痪：病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。 中脑：第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团 脑桥：第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核团 延髓：第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团 脑干网状结构中有许多神经调节中枢，接受传递信息，以维持人的意识清醒。若受损，可出现意识障碍。 小脑 主要症状为共济失调 小脑蚓部损害：躯干共济失调（轴性平衡障碍） 闭目难立征（+），醉酒步态 肢体共济失调及眼震很轻，肌张力常正常，言语障碍常不明显 小脑半球损害：同侧肢体共济失调，上肢重于下肢，远端重于近端 指鼻试验，跟膝胫试验，轮替实验笨拙，可有水平、旋转眼震，病灶侧注视时眼震更加粗大 急性脑血管的分类 缺血性： 1、短暂性脑缺血发作 2、脑梗死 出血性： 1、脑出血 2、蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 一、概述：简称TIA 定义：指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。 二、病因及发病机理： 1、微栓子 2、血液动力学改变 3、其他 三、临床表现 一般特点：发作突然、历时短暂，一般为 5—20分钟，不超过24小时，恢复完全后不留后遗症状，反复发作，表现相似。 脑梗死 一、脑血栓形成 二、脑栓塞 三、腔隙性梗死 脑血栓形成 一、病因： 最常见为动脉粥样硬化，常伴有高血压，少见为动脉炎等 好发部位： 颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎动脉及基底动脉中下段。 二、病理： 病变6小时內组织改变不明显，属可逆性8-48小时病变中心部位发生软化。 掌握缺血半暗带理论 类型:大面积脑梗死,分水岭脑梗死,出血性脑梗死, 辅助检查 CT----24-48H出现低密度灶，脑干病变显示不良。 MR----效果较好。 脑血管造影 TCD 腰穿 诊 断 1、老年或老年前期病人，有动脉硬化及高血压。 2、安静状态下急性起病，可有TIA史。 3、表现为偏瘫、偏麻、失语等，症状1-3天达高峰。 4、多数无头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状。 治疗原则 1、超早期治疗 2、个体化治疗 3、整体化治疗 脑栓塞 定义：各种栓子随血流进入脑动脉造成脑血管梗阻。 病因： 1、心源性 2、非心源性 3、来源不明 临床表现 1、各种年龄均可发病。 2、发病急骤 3、症状取于病变血管部位 4、相应疾病症状 诊断与鉴别 诊断要点：急骤发病，有栓子来源，相应病变血管的神经系统体征，结合CT。 鉴别： 1、脑血栓形成 2、脑出血 治 疗 1、基本同脑血栓形成，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。 2、原发病治疗，出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝 3、主张抗凝及抗血小板，不宜溶栓。 脑出血 指非外伤性脑实质内出血 病因病理：主要为高血压合并动脉硬化，常见部位是内嚢（豆纹动脉破裂），可破入脑室。 临床表现：多发于50岁以上高血压病患者，活动状态或情绪激动后急性起病，症状数小时达高峰，有头痛呕吐意识障碍，发病时血压高。 蛛网膜下腔出血 定义：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔 病因：常见先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。 典型临床表现：任何年龄可发病，起病急骤，突然出现剧烈的爆炸样头痛，伴恶心呕吐，半数有意识障碍，少数精神症状，体检明显脑膜刺激征。 辅助检查 1、CT：脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影，脑室积血，脑血管痉挛致脑梗塞和阻塞性脑积水。 2、脑脊液呈均匀血性。 3、脑血管造影 基底节区出血： 轻型：三偏、凝视、失语 重型：昏迷、瞳孔不等大、去脑强直、脑疝。 脑叶出血： 1、无瘫痪者与蛛网膜下腔出血鉴别 2、有瘫痪者部分较轻。 3、出血量大者，起病即昏迷。 脑桥出血：轻者交叉性瘫痪，重者四肢瘫痪 针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。 中脑出血:轻型为一侧动眼神经瘫痪,对侧偏瘫,重者四肢瘫,深昏迷. 小脑出血：眩晕呕吐、枕部痛、病变侧共济失调、眼球震颤、易发生脑疝死亡。 脑室出血：出血量少，似蛛网膜下腔出血，出血量大，昏迷呕吐、瞳孔小。两眼分离或浮动，四肢瘫，去脑强直多迅速死亡。 脑出血 辅助查----CT首选 腰穿可血性