CVD合理用及误区分析.ppt

 心血管病合理用药的常  见原则及其误区分析 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 1、6病例分析与点评 （1）典型劳力性心绞痛 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。 只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？ 2、6病例分析与点评 （1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。 停用无可靠证据的药物。 5、6病例分析与点评 （1）老年AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。 临床规范用药的依据科学循证、个性策划 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 临床规范用药的前提动态比较性诊断 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性 临床规范用药的核心规范、合理 循证医学—方向、路径 临床经验—具体、个性 患者倾向—顺从、配合 循证 指导 临床试验----科学指南----临床实 决策 践----防治效果 5、6病例分析与点评 （8）平板运动试验评价稳定性冠脉功能， 阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合。 5、6病例分析与点评 （9）每隔5个半衰期改变剂量，结合病情而定。 硝普钠在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。若血压下降时，稍减滴速几min可恢复，可与多巴胺合用。 5、6病例分析与点评 （10）用硝普钠同时，不影响同时合用“ABCDE”的疗法。 口服半衰期较长药物，待2-3天达到稳态时，渐减静脉药，动态性平稳过渡。 5、6病例分析与点评 （11）注意个性化要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。 5、6病例分析与点评 4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。 6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补 (1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益 治疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序： (1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。 (3). 经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。 (4). 疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。 冠心病全面治疗理念--功能性心脏症状学治疗 胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！ ——辅助、调理、保健等作用 临床用药的常见误区分析 （6） 其他：用药速度、浓度不适当 用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半 举例6：其他 用药速度、浓度不合