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小儿水电解紊乱 一、体内总水量及分布 ? 体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各年龄阶段而不同，约占体重的60-80%。细胞外液约占据20-25%。表1说明的是不同年龄阶段体液的分布。 ? 表1.同年龄小儿体液分布 决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的调节是通过系列特定的机制进行的，如水的摄入是由于口渴机制来完成的，其调节是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。 儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在40-60ml/kg/24hr，大便量在10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素（ADH）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。提高肾集合管对水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在37.2℃以上时，体温每升高1℃，体内水的需要增加7ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。 表2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr） ? 二、水和电解质的生理需要 水的需要与小儿体重及体表面积有关 婴幼儿10kg 100 ml/kg/24hr 儿童11-20kg 1000ml+(Wt-10)*50 ml/kg/24hr 儿童20kg 1500ml+(Wt-20)*20 ml/kg/24hr 成人 2000-2400 ml/24h 电解质的生理需要为：? 钠 3mol/kg/24hr??? 钾 2-3mol/kg/24hr? 三、渗透压 正常情况下细胞内液与细胞外液成份维持在相对平衡状态。水能自由通过细胞膜从而到达细胞内外。水的移动取决于细胞内外的渗透压，而渗透压决取于细胞内外的离子的数目，与离子的重量、形状及化合价无关。人体渗透压常以毫渗量表示(mOsm)，即1升溶液中所含溶质的毫克分子数 正常血浆或细胞外液渗透压取决于血钠的浓度、葡萄糖的浓度及尿素的含量，正常值为285-295mOsm。 细胞内液的渗透压是由钾、磷酸盐、蛋白质形成的，细胞内外的渗透压是相等的。血浆渗透压与下丘脑的渗透压感受器的调节是密切相关的。当细胞外液的渗透压增高时，刺激渗透压感受器，促使ADH分泌与释放，ADH增加肾小管对水的通透性，使水重吸收增加，从而使细胞外液稀释，血浆渗透压降低。由于血浆渗透压降低，水又返回到细胞内液，使细胞内外液相对平衡。另外，在下丘脑的口渴中枢亦存在渗透压感受器，当细胞外液高渗时，造成细胞内脱水，刺激口渴机制，使水摄入增多。渗透压的调节与血管内容量，血压，肾上腺素能的紧张性及肾脏的调节相互关联。 四、电解质平衡 体液内的钠、钾是决定细胞内外液分布的两个主要因素，钠和钾在细胞内外移动需要主动转运，通过Na-K?ATP酶，钾进入细胞内，钠从细胞内转到细胞外。钠是主要的细胞外阳离子，是维持细胞外容量及跨膜电位的最基本因素， 钾是细胞内的主要阳离子，与钠共同维持细胞的跨膜电位。 ? (一) 钠平衡：钠是细胞外主要的阳离子，是决定细胞外液容量及血浆渗透压的主要离子，由于钾主要在细胞外液，所以钠对快速输液及水丢失的反应最为敏感。正常钠的平衡是由口渴机制及控制尿钠的排出来维持的，另外某些激素及体液的渗透压在一定的范围内共同参与维持钠和水的平衡。细胞外液的总容量是由体内的总钠量决定的，而不是由血浆钠决定的。钠的转运是一个耗能的过程，需Na-K ATP 酶的参与，正常情况下细胞内钠离子浓度明显低于细胞外，细胞内钠离子的浓度约为20-30mol/L，而细胞外钠浓度为135-150mol/L。 低钠血症 低钠血症：由于钠是决定血浆渗透压的最主要因素，因此明显的低钠血症必然伴随明显的低血浆渗透压。细胞外液正常或增加的低钠血症最常见的原因是由于水进入的过多而盐进入的较少。血容量正常的低钠血症在儿童多见于由于烦渴引起的水摄入过多，在婴儿期多见于长期喂低钠的母乳或乳制品。其他原因包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），使用利尿剂，充血性心力衰竭，甲状腺功能低下，慢性肾衰，肾病综合征，肾上腺皮质功能减退，低血钾等。低血容量低钠血症见于等张性的体液丢失补液过程中补水多于补钠，最常见的低钠性脱水多见呕吐、腹泻、肾脏丢失及利尿剂的应用。假性低钠血症是血清钠降低而血浆渗透压正常的增高。这种现象是由于其他的溶质取代了钠而维持血浆渗透压，临床上多见于重症的高脂血症、高蛋白血症、高血糖、使用甘