内一科病例讨课件.pptVIP

院级病例讨论 内一科、儿科 该病例可分为以下几个阶段 第一阶段：入院前2月到入院前2周，此期患者行主动脉换瓣术以及术后抗凝治疗。 第二阶段：入院前2周内，患者出现右下肢不适，外院行右股动脉内溶栓治疗失败。 第三阶段：入院后行第一次导管取栓术，术后患者症状改善。 第四阶段：术后第二天，因右下肢疼痛加重，行第二次导管取栓术。 第五阶段：术后第3天，出现头痛、呕吐等不适，头颅CT提示脑出血，停用抗凝，予脱水等治疗。 第六阶段：术后第4、5天，因腹痛腹胀、腹膜炎行剖腹探查术。 第七阶段：剖腹探查术后出现频发腹泻，最终死亡。 不同阶段病情变化以及分析 第一阶段 心脏瓣膜术后抗凝治疗，予华法林，该药起始剂量3—4mg，维持量每日2.5—5mg。调整剂量根据凝血功能。 凝血功能监测：开始需每日检测凝血酶原时间，并根据检测结果调整用药剂量，待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。 第二阶段 此期出现右下肢动脉栓塞。 下肢动脉栓塞病因： 1、心血管源性：心血管源性的栓子占首位，包括风心病、心房纤颤、冠心病和心脏瓣膜术后等因素。脱落的栓子随动脉血流漂移，可导致心、脑、腹部脏器和四肢等几乎所有部位的动脉栓塞，临床多见于下肢栓塞，发生率为86％～9l％。 2、医源性栓塞：心脏血管手术和血管腔内介人治疗的开展为主要原因。 第三阶段 此期行第一次导管取栓术。 下肢动脉栓塞治疗： 1、Fogarty球囊导管取栓仍是当前的主要治疗手段。手术成功率高。但患者术后存活率并无明显改善。 2、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。 美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议： (1)对急性动脉栓塞的患者，建议立即使用肝素，全身抗凝。接受手术取栓的患者．建议长期抗凝，服用华法林全身抗凝与肝素使用。 (2)小于14天动脉栓塞疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间，实现血运重建。 第四阶段 行第二次取栓术 该患者再次血栓形成的可能原因： 1、来源于心脏的陈旧血栓。 2、新鲜血栓形成：a、血管内皮损伤 ：血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，可通过多种机制促使血栓形成 ；b、血小板活化 ：血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，通过血小板聚集等多种途径形成血栓。 第五阶段 此期出现脑出血。 脑出血形成常见原因：a、最常见的病因是高血压动脉粥样硬化；b、其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤；c、其它如血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。 该患者因抗凝、溶栓导致的脑出血可能性大。 第六阶段 患者腹痛可能为肠系膜上动脉栓塞，支持依据： a、病史，患者有风湿性心脏病史，且行换瓣术，以及下肢动脉栓塞病史。 b、临床特点，突发剧烈腹痛，腹胀，短期内出现腹膜炎、麻痹性肠梗阻。 不支持依据： 肠系膜上动脉栓塞早期三联征：即剧烈的上腹和脐周疼痛与腹部体征不符；剧烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻)；并发心房颤动或其他器质性的心脏病。 该患者无明显呕吐腹泻症状，未对腹部体征进行描述。 剖腹探查可能采取了以下两种手术： 一、肠系膜上动脉取栓术 ：急性肠系膜上动脉栓塞早期，可单纯行栓子摘除术。即使已发生肠梗死也应先行取栓术，改善缺血肠管血液供应，肠切除范围缩小，避免短肠综合征。 二、肠切除吻合术：肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。 第七阶段 患者频发腹泻可能病因： 1、短肠综合征，支持依据： a、小肠切除手术史； b、临床表现为频发腹泻。 c、大便常规无异常。 2、肠道缺血再灌注损伤，支持依据： a、肠系膜上动脉栓塞后行肠道血运重建术，术后可并发再灌注损伤； b、患者死亡病程短，严重的缺血再灌注损伤可导致局部细胞因子大量释放而损害其他脏器功能，如肺、肝、肾和心脏导致短期死亡。 患者死亡可能原因： a、短肠综合征，导致肠衰竭、水电解质紊乱、营养不良等； b、肠道缺血再灌注损伤，导致菌群失调，全身脓毒血症； c、脑出血、脑疝形成； d、血栓形成、大面积脑梗塞； 病程中的监测指标 凝血功能：患者长期服用华法林，需全程监测INR变化。 入院行三大常规、生化、胸片、心脏彩超、下肢动脉彩超、心电图、全腹B超等常规检查。 头颅CT或MRI：脑出血后应及时复查了解颅内病变情况。 腹部监测：患者出现腹痛后及时复查血常规、电解质、淀粉酶、心肌酶等，行腹部平片、肠系膜血管彩超、腹部CT，以及腹部选择性动脉造影。 相关培养：患者出现腹痛、腹膜炎后行血培养、大便培养等。 水、电解质、营养监测：患者剖腹探查术后频发腹泻，需每日监测电解质，及时查血脂、肝肾功能。 医疗沟通