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第二十三章 下肢骨折 第一节 股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，易发生髋内翻及下肢外旋畸形。 [诊断] 1 有跌倒时伤肢旋转、内收、臀部着地及粗隆部内翻和向前成角的外伤史。 2 多发于老年人。 3 髋部疼痛，肿胀，检查大粗隆处压痛、上移，伤肢缩短、内收、外旋畸形，功能障碍。 4 X线摄片检查可明确诊断其类型。 5 应注意与股骨颈骨折相鉴别。 [证候分类] 1 顺粗隆间型：伤肢有短缩、内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方，达小粗隆部。 2 反粗隆间型：伤肢有短缩、外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 [治疗方法] 1 整复方法 1.1 无移位或不完全性骨折：局部外敷中药，患足穿“丁”字鞋或砂袋保持伤肢外展30°～40°中立位制动，亦可用皮牵引，重量3～5kg，时间约6～7周。骨折处稳定后，在外展夹板保护下扶双拐不负重行走，直至X线片显示骨折愈合，再开始伤肢负重行走。 1.2有移位型骨折：先行顺势拔伸牵引后内旋外展以复位，再行骨牵引，足穿“丁”字鞋使伤肢保持外展中立位6～8周，待骨折愈合后去牵引，扶拐离床。 2 药物治疗 2.1 早期治疗 治法：行气活血，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 2.2 中期治疗 治法：和营止痛，接骨续损。 例方：续骨活血汤。 2.3 后期治疗 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 例方：补肾壮筋汤。 3 练功疗法 应根据骨折类型、选用的固定方法决定练功活动方式。一般来讲，复位固定后，即积极锻炼股四头肌及踝关节的跖屈背伸活动。固定牵引者，第2～3周开始直坐床上，并练习抬臀活动。3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。 4 其他疗法 手术治疗 1 外固定支架：适用于顺粗隆间型骨折。 2 粗隆下外展截骨术：适用于陈旧性粗隆间骨折遗留严重髋内翻畸形者。 [疗效标准] 1 治愈：骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动。 2 好转：骨折线模糊，对位基本满意，髋内翻在25°以内，轻度外旋，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活。 3 未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，伤肢不能负重。 第二节 股骨颈骨折 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。易发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。 [诊断] 1 有跌倒时臀部着地、下肢突然扭转的外伤史。 2 好发于老年人。 3 患侧髋部疼痛（或膝上反射痛），腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍。 4 X线摄片检查可明确有移位骨折的诊断及类型，但如临床检查有骨折体征，应2周后再摄片以确诊有无无移位骨折。 5 应注意与粗隆间骨折相鉴别。 [证候分类] 1 外展型：伤肢呈外旋畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角小于30°。 2 内收型：伤肢呈内收内旋、短缩畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角大于30°。 [治疗方法] 1 整复方法 1.1 无移位骨折：伤肢制动，卧床休息6～8周后摄X线片复查，如骨折位置保持且已愈合，则可扶双拐伤肢不负重行走。 1.2 有移位骨折：对新鲜有移位骨折的治疗，需先行复位，再选用不同方法进行固定。 1.2.1手法复位：远折端上移应据骨折外展、中立、内收移位情况而采用内收、中立、外展方向的拔伸牵引以纠正；内旋患肢纠正骨折向前成角。 1.2.2 骨牵引逐步复位。 2 药物治疗 2.1 早期治疗 治法：补气活血，消肿止痛。 例方：桃红四物汤。 2.2 中期治疗 治法：补气血，舒筋活络。 例方：舒筋活血汤。 2.3 后期治疗 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 例方：壮筋养血汤。 3 练功疗法 一般固定后，即应进行股四头股收缩，踝关节屈伸运动。无移位骨折采用牵引疗法，应3个月后摄X线片复查认可，再作挟双拐不负重行走活动，有移位骨折，应根据X线片及骨折临床愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。 4 其他疗法 4.1 力臂式固定架：适用于股骨颈骨折之基底型及颈中型。 4.2 三翼钉内固定、滑动式内固定、螺蛳栓加压内固定、多针（或多钉）内固定。 [疗效标准] 1 治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过90°，X线片示骨折线消失。 2 好转：对位良好，轻度疼痛，跛行，可半蹲，生活可自理，X线片示骨折线消失。 3 未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或股骨头坏死。 第三节 股骨干骨折 股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁以上部位的骨折。骨折后出血较多，易伴有休克，也可能发生脂肪栓塞综合征而危及生命。 [诊断] 1 有直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用的外伤史。 2 多发于20～40青壮年和10岁以下的儿童。 3 局部肿胀、疼痛明显，压痛敏锐，功能