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第九章 胎儿发育异常及死胎 教学目的与要求： 了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类，死胎发生病因和巨大儿病因。 掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊疗新动向。 教学重点与难点： 重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。 难点：胎儿生长受限的预防。 第一节 胎儿生长受限 胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。 [病因及分类] 根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：　　1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：　　（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；　　（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；　　（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；　　（4）半数有先天畸形。 2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：　　（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；　　（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；　　（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。 3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：　　（1）体重、身长、头径均减少，但相称；　　（2）外表有营养不良表现；　　（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；　　（4）胎儿无缺氧表现。 　三、诊断　　1．临床筛查　　（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。 　　（2）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。 （3）孕妇体重 3．辅助检查： （1）B型超声检测评估胎儿生长发育： （2）生化指标四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。2、补充营养 3、产科处理 关键在于决定分娩时机和选择方式。　　（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。　　（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。 （3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。 第二节　胎儿先天畸形 一、无脑儿、脊柱裂 二、脑积水 三、联体儿 第三节 死胎一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生 第四节 巨大儿 指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎儿 [病因] 1.遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发生率高。 2.营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿 3.糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解，使胎儿巨大。 4.过期妊娠 [临床表现及诊断]　　1．临床表现　孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在20kg以上。出生后体重测量≥4000克才可确诊。　　2．腹部检查　宫高曲线超过正常范围，四步触诊感觉胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。 　　　　3．超声检查　胎儿各径线测量值大于相应孕周。[对母儿的影响]　　1．对母体的影响　　由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术产率。阴道分