公共工事における総評価方式活用ガイドライン.docVIP

公共工事における総評価方式活用ガイドライン.doc

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公共工事における総評価方式活用ガイドライン

様 式 集 国土交通省中国地方整備局 【標準型】 申請書及び競争参加資格確認資料様式 (様式Ⅰ) (用紙A4) 競争参加資格確認申請書              平成  年  月  日 中国地方整備局 副局長(○○事務所長) 殿 住所 商号又は名称 代表者氏名                                 FAX番号  平成○年○月○日付けで公告のあった○○○○工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請する。  なお、予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号)第70条及び第71条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。 記 1 入札説明書7.(3)①に定める同種の工事の施工実績を記載した書面 2 入札説明書7.(3)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 3 入札説明書7.(3)③に定める工事全般の施工計画を記載した書面 4 入札説明書7.(3)④に定める契約書の写し[契約書の写しの提出を求める場合のみ]  注)局長等の承諾を得て紙入札方式とする場合は、申請書に返信用封筒(表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金(  円)に相当する切手を貼った長3号封筒とする。)を添えて提出すること。 (様式Ⅱ) (用紙A4) 同種の工事の施工実績                                   会社名:(記載不要) 競争参加資格   工 事 名 称 等 工事名称 発注機関名 施工場所  ○○県○○市 (○○港?○○空港) 契約金額 ○○○,○○○,○○○円 工期  平成○○年○○月○○日~平成○○年○○月○○日 受注形態等  単体/JV(出資比率○○% 主?副) 請負工事成績点 ○○点 〔注4:参照〕 工 事 概 要 構造形式 規模?寸法  ○○○○ 使用機材?数量 ○○○○:(規格) ○隻(自社船?用船) 施工条件  ○○○○ CORINS登録の有無 有(CORINS登録番号○○○○○○○○ー○○○○ー○○○○)? 無 提 出 済 工 事 名  ○○港○○地区○○工事   公募型(又は一般競争)[H○.○月提出] (様式-○) 注1)公告において明示した資格があることを判断できる必要最小限の項目を設定すること。 注2)支出負担行為担当官の発注する工事においては、平成13年度以降における中国地方整備局(広島港湾?空港整備事務所、宇野港湾事務所、境港湾?空港整備事務所所管分及び宇部港湾?空港整備事務所所管分)発注の公募型又は一般競争において新規提出したものについては、関係資料を添付する必要はないので、申請したときの工事名を提出済工事名欄に記入してください。(但し、前回の提出時の要件と今回の要件が異なり、記載内容が変わっている場合は、その内容の確認ができる資料を添付すること) 注3)分任支出負担行為担当官の発注する工事においては、上記注2)に関わらず、本様式の記載内容が証明できる添付書類を提出すること。 注4)工事成績は、平成13年4月1日以降に竣工した工事を対象とする。   対象工事は国土交通省各地方整備局港湾空港部(北海道開発局を除く)を対象とする。 (様式Ⅲ) (用紙A4) 主任(監理)技術者等の資格?工事経験 会社名:(記載不要) 配置予定技術者の従事役職?氏名    〇〇技術者 〇〇 〇〇 工事の 経験の 概要 法令による資格?免許  一級土木施工管理技士(取得年月日、登録番号)  監理技術者資格(取得年月日、登録番号及び登録会社)  監理技術者講習(修了年月日、修了証番号) 工事名称 発注機関名 施工場所  ○○県○○市 (○○港?○○空港) 契約金額  ○○○,○○○,○○○円 工期  平成○○年○○月○○日~平成○○年○○月○○日 従事役職  現場代理人、主任技術者、監理技術者等 工事概要  記載内容については(様式Ⅱ)に準ずる 請負工事成績点  ○○点 〔注6:参照〕 CORINS登録の有無  有(CORINS登録

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