积聚诊疗方案.doc

积聚（肝硬化）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年） 积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。 2．西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒怀肝炎防治方案》（2000年）以中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分（2005年）。 （1）临床诊断 肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L,胆红素（TB）≤35umol/L,凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，(-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： 活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。 静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。 ②肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。 （2）病原学诊断 乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。 丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。 其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬 化等。 3．组织病理学诊断 ①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎 屑坏死及再生结节内炎症病变。 ②静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。 （二）证候诊断 1．湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 2．肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。 3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4．脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。 5．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。 6．脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．湿热内阻证 治法：清热利湿 推荐方药：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩，黄连，知母，厚朴，枳实，陈皮，茯苓，猪苓，泽泻，白术，茵陈蒿，栀子，大黄（后下）等。 2．肝脾血瘀证 治法：活血软坚 推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡，当归，桃仁，五灵脂，炙山甲，地鳖虫， 丹参，白茅根，大腹皮，茯苓，白术等。 3．肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾 推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡，枳实，白芍，香附，白术， 茯苓，陈皮，党参等。 4．脾虚湿盛证 治法：健脾利湿 推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻，陈皮、山 药、薏苡仁、砂仁等。 5．肝肾阴虚证 治法：滋养肝肾 推荐方药：一贯煎加减。北沙参，麦冬，当归，生地黄，枸杞，川楝子等。 6．脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 推荐方药：附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子（先煎），干姜，党参， 白术，猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，赤芍，丹参，莪术，甘草等。 （二）辨证选择中成药 1．护肝解毒：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。 2．利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。 3．活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸（胶囊）、扶正化瘀胶囊、复方鳖 甲软肝片、安络化纤丸等。 （三）其它治法： 主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。 根据病情可选用中药穴位敷贴疗法、直流电药物离子导入治疗、结肠透析机辅助中药灌肠疗法