中国道疾病诊治现状.pptVIP

当前Clinicaltrial网站注册的ERCP相关研究(截至2012.08) 总共65项:美国32项，欧洲18项，中国4项 * 胆系疾病诊治有待进一步规范化和标准化 胆系疾病的处理与现有指南脱节 医生因素：新知识未能及时更新 患者因素：经济原因 医疗环境：自我保护、新技术难于开展 胆系疾病的ERCP操作规范性不够 ERCP医师培训制度不健全（独立操作需100例） 完成的ERCP数量不足 （维持技能需50例/年） 参加继续教育不够 （消化内镜会议、现场操作演示） * ERCP器械研发仍显不足 国内厂商以模仿为主 研发经费投入不足 研发能力受到多方面因素制约 理念、材料、工艺、设计等 器械研发与临床结合紧密性不够 * A better tomorrow starts today! * * 胆道疾病ERCP诊疗现状 潘 阳 林 第四军医大学西京消化病医院 * 射线防护 流行病学证据 累积剂量1000mSv时，肿瘤累积风险增加10% 要求医生每次ERCP的剂量0.1mSv （0.1mSv*200例*50年=1000mSv） 一次ERCP操作中的射线量 平均照射时间：2-16min 患者：2-6mSv 医生：？（一半以上的医护人员忘记佩戴剂量仪） 穿铅衣的躯干：0.07mSv 未戴铅镜的眼睛：0.1-1.7mSv 无防护的手：0.5mSv * 如何减少ERCP医护人员的受照剂量 尽量使用头下型X线机，使用铅帘保护 穿戴完备：铅衣、铅围脖和/或铅眼镜，定期更换 操作时离球管和患者尽量远 间断透视，尽量减少采片 增加球管电压，不苛求高质量图像 缩窄窗宽，减少不必要的增强模式 经验越丰富、技巧越娴熟，则照射时间越短 Radiation protection in digestive endoscopy: ESGE guideline. Endoscopy, 2012 * ERCP的规范化 ---取得长足的进步 2010版中国ERCP指南的制定 ERCP培训（尚无统一标准） 会议演示+手把手 手把手培训成为主流 模拟器的地位有待确定 推荐培训周期：1-2年 操作例数：100-200例 培训目的：独立开展ERCP，1-2级手术 的插管成功率在80%以上 * 诊断性ERCP  ---在特殊病例中仍有用武之地 十二指肠乳头括约肌功能障碍（SOD）的诊断 新型灌注式测压导管简化操作难度，减少了胰腺炎的发生 胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN） “鱼嘴状”改变，所见即所得 胆道狭窄病因 胆胰管细胞刷检/活检钳活检的阳性率有待进一步提高 特发性胰腺炎的病因 胰腺分裂、环状胰腺、合流异常、SOD等 * 十二指肠乳头的解剖 CBD PD 一维 二点五维 三维 GIE. 2013 77: 313-4 * 插管困难的相关因素 乳头因素 位置 憩室内：不可见 位置变异：过低、过偏 外观 水肿 狭窄 Sharpei-like （沙皮样） 其他 镜身取直困难 肠腔狭窄、变形 疾病因素 胰腺疾病：结石嵌顿、胰管狭窄、副胰管插管 术后改变：Billroth I/II, Roux-en-Y 壶腹部肿瘤 操作者因素 习惯：针刀、胰管支架植入 经验：40例/年 性格：急躁 vs 稳健 * 沙皮样（Shar Pei-like）乳头的插管技巧 避免袖套效应 盲目插管≈从袖口用力反穿袖子 粘膜堆积易于形成阻力 注意轻插管并以退为进 强调乳头内调整方向 首先进行共同段末端 后调整方向，导丝探查 辨别粘膜假象 避免用力探查形成假道 预测胆道假想线 尝试进入胰管 双导丝、胰管支架、经胰管预切开 尽早使用针状刀 From Guo Xue-gang * 首次插管失败的病例 ---可选策略增多 可选方法 适合病例 干预时机 成功率 并发症（%） 再次尝试 ERCP难度I/II/III 1-3d后 75-100% 3-11% PTCD 解剖异常或高难度、需肝内胆管扩张 可急诊 受气体影响 90% 20-30% EUS 多用于恶性梗阻 择期或急诊 EUS高级医师 90% 5-15% 手术 多用于良性病变 可急诊 17-37% * 标准插管 进入胰管 未进入胰管 精细调整/再次尝试 针状刀预切 双导丝 胰管支架植入 经胰管预切 5min/5次尝试 5min/5次尝试 进胰管3次 高风险：EUS会师 低风险：择期尝试 PTCD 外科手术 10-20min 5-10min 5-10min 进胰管4次 5min/5次尝试 困难