踝关节骨折及脱位手术治疗.docVIP

76例踝关节骨折及脱位的手术治疗 【摘要】 目的 总结踝关节骨折及脱位切开复位内固定方法和效果。方法 对采用手术治疗76例踝关节骨折及脱位的临床资料进行回顾性分析。结果 3例术后发生伤口浅表感染，经加强抗炎后痊愈，其它伤口均Ⅰ期愈合。随访1～3 a，患者骨折愈合时间为12～18周。按BairdJackson踝关节功能评分标准：本组优44例，良26例，可5例，差1例，优良率为92.1%。结论 手法恢复踝关节力线，及时手术治疗踝关节骨折及脱位可取得满意的临床疗效。 【关键词】 踝关节骨折;脱位;手术治疗 踝关节骨折为关节内骨折，好发于青壮年。踝关节是下肢主要负重关节，功能恢复至关重要，治疗上需达到解剖复位。因损伤机制较复杂，踝关节骨折及脱位不仅存在骨性结构紊乱，还有软骨、韧带及肌腱损伤，形成创伤性关节炎的几率明显增加;同时因踝周软组织薄弱, 常造成皮肤破溃、污染并形成开放性骨折，临床治疗困难[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手术治疗踝关节骨折及脱位76例，治疗效果满意，现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组男51例，女25例，年龄18～65岁，平均(36.4±13.5)岁。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤23例，重物压伤5例，运运伤、机器损伤各4例。闭合性骨折45例，开放性骨折31例，均为新鲜骨折，伴或不伴脱位。患者关节活动均受限。根据影像学表现，按照LaugeHansen分型[2]：旋后内收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋后外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合并胫腓下联合分离12例。闭合性骨折患者伤后均予以简单手法复位石膏托固定，1 h～6 d后进行手术，开放性骨折急诊清创同时经骨折复位内固定。 　　1.2 手术方法 　　入院后及时通过手法复位恢复患肢基本力线并加以维持。常规检查了解患者的全身状况，开放骨折行急诊手术，闭合骨折视情况可应用甘露醇，外敷硫酸镁，待3～6 d 肿胀消退后手术。对危及生命的合并症予积极治疗，待病情稳定后手术。 　　76例均使用持续硬膜外麻醉，平卧位，上止血带。开放骨折先清洗伤肢，彻底清创消毒。外踝骨折采用从外踝上方约3 cm处开始, 沿腓骨前缘向下, 至外踝下方0.5～1cm处弯向后方，至相当于外踝后缘止。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端间隙的积血及深筋膜碎片，把嵌入的软组织提起，解剖复位后尖头复位钳暂时固定，4孔或6孔外踝解剖钢板植于外踝后外方，钻孔并拧入螺丝钉固定，修复腓骨肌腱鞘，缝合关闭伤口。内踝骨折根据骨折片的大小，选用1～2枚松质骨螺钉固定或张力带克氏针固定，如果没有软组织嵌入，三角韧带断裂可不显露也不必缝合。对于三踝骨折，首先解剖复位外踝骨折，临时固定，再牵开腓骨下端，检查后踝以及下胫腓联合韧带是否损伤后，将内踝复位及固定。对于累及关节面25%以上的后踝骨折，复位后由前向后，用1～2枚松质骨螺钉固定，确认外踝骨折是否解剖骨位。 　　1.3 术后处理 　　术后补液及营养支持，常规使用抗生素。患肢使用布朗架或枕头抬高。术后患肢石膏托固定4～6周。 术后第2天开始行患肢肌肉收缩锻炼，术后2～3周进行踝关节被动和主动相结合的适量背伸、屈曲及内、外旋功能锻炼，双拐保护下不负重行走练习，6周开始轻负重练习，12周弃拐完全负重行走。10～12周取出胫腓下联合踝钉，术后1～1.5 a取出内固定。 　　1.4 结果 　　本组76例术后3例发生伤口浅表感染 ，经加强抗炎后痊愈，其它伤口均Ⅰ期愈合。随访1～3 a，76例骨折均临床愈合，愈合时间为12～18周。术后无骨不连、畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂等并发症。临床疗效按照BairdJadcson踝关节评分评定，包括踝关节疼痛、关节稳定性、行走、跑步、踝关节活动范围以及踝关节影像学检查等[3]。本组优44例，良26例，可5例，差1例，优良率为92.1%。1例术后1.5 a出现久行疼痛不适，检查见踝关节轻度肿胀，踝关节活动度为50°，考虑并发创伤性骨关节炎所致。 　　2 讨论 　　踝关节是高度适配的鞍状关节即屈戌关节，主要功能为负重行走，一旦骨折即为关节内骨折。踝关节骨折损伤机制复杂，多合并韧带损伤，而踝穴的稳定依靠其周围的韧带结构，故踝部骨折及韧带损伤，破坏了距骨在踝穴内运动的稳定性，后期导致严重的损伤性关节炎，步行疼痛，功能受到严重障碍。治疗的原则是复位骨折，修复韧带损伤，恢复距骨在踝穴内运动的正常解剖结构和稳定性，特别是要复位距骨，恢复踝外侧区的稳定性和腓骨的长度，即使骨折复位和愈合良好，但韧带损伤愈合后很难达到原有的张力水平，尤其是踝外区的不稳定，疼痛和继发性骨关节炎难以避免。而只有手术修复，才能保持更有张力状态下愈合。