肝脏-奇美医院.DOC

奇美醫療財團法人奇美醫院 活體器官移植術前評估表（肝臟） 一、基本資料病歷號：病歷號：性別：性別：□國中　□高中□大專　□碩博士 1.教育程度：□無　　□小學□國中　□高中□大專　□碩博士 2.婚姻狀態： 2.婚姻狀態： 3.工作狀態： 3.工作狀態： 奇美醫療財團法人奇美醫院 活體器官移植術前評估表（肝臟）／捐贈者 二、醫學評估（移植醫師評估） 105.09.22修訂 1.心電圖： 2.CXR： 3.腹部超音波： 4.核磁共振Biliary system：□Bifurcation正常膽道分佈 □Trifurcation（代表手術困難度增加但仍可移植 5.肝功能：GOT GPT □B型肝炎 □C型肝炎 6.腎功能：Bun Cr 7.血 型：□A □B □O □AB RH：□陰性□陽性 8.身高/體重： cm / kg BMI： BSA(Mostella)： m2 9.梅毒：□陰性 □陽性 10.HIV：□陰性 □陽性 11.脂肪肝程度：□無CT或echo診斷□有 % ( 20% ) 12.肝總體積： c.c 13.捐贈：□左葉肝臟 c.c □右葉肝臟