鼻内镜规化治疗.docVIP

鼻内镜规范化治疗 【关键词】 鼻内镜；治疗 　　作为内镜外科技术的重要组成部分，鼻内镜微创外科手术近10余年在国内外得到了广泛地应用。随着该项技术的日益普及，作为该项技术执行者的临床医师的资质、手术设备和手术规范等最终决定着手术疗效，因此，鼻内镜技术在继续纵深发展的同时，必须兼顾医师的规范化培训。 　　内镜鼻窦外科（endoscopic sinus sugery，NES），由奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立，是鼻内镜手术最早期的内容，至今仍是临床鼻内镜外科开展最普遍，应用最广泛的技术，常规的鼻窦手术技术是鼻内镜外科技术的基础，只有熟练掌握鼻窦手术的基本原则和方法，才能充分发挥鼻内镜手术的优势，为进一步开展鼻神经外科、鼻眼相关外科等延伸技术打下基础，才能为创新鼻内镜手术奠定良好的基础。因此，慢性鼻窦炎的规范化治疗是开展鼻内镜技术的专业人员必须遵循的前提。作为鼻内镜技术开展的专业人员，必须重点把握三个基本原则：(1 )鼻内镜技术并非简单的鼻内镜照明+鼻腔手术的模式，它是经过30多年来不断总结和提高，所形成的一门系统、规范的外科技术，主要是在鼻内镜直视下，以矫正窦口鼻道复合体为中心鼻腔的解剖结构畸形或病变，清除病灶，恢复中鼻道及鼻窦自然口的通气引流功能，进一步恢复鼻腔鼻窦生理功能的微创手术；因此我们必须谦虚的学习、熟练掌握现有的鼻内镜外科。(2)鼻内镜技术是慢性鼻窦炎鼻息肉病的综合治疗的重要环节，但并非唯一手段；必须重视内镜手术适应症的选择、围手术期治疗和内镜手术的术后处理；(3)与时俱进：即不断跟踪、掌握国内外有关鼻生理病理学、鼻内镜相关基础研究的的最新进展，不断更新、完善现有的鼻内镜技术的内容。本文以慢性鼻窦炎为主要内容，结合国内外权威刊物对慢性鼻窦炎的主要进展，及我区开展鼻内镜工作的一些实际体会，试阐述鼻内镜的规范化治疗。 　　1 术前诊断的规范化 　　CT检查：是中华医学会海口标准［1］诊断慢性鼻窦炎主要依据之一，也是判断鼻腔外侧壁，重点是窦口鼻道复合体异常的主要检查手段。在鼻内镜手术中起到“作战地形图”的作用。 　　CT扫描方法：水平位、冠状位，高分辨率CT扫描，层厚2mm，层间距5mm，横端面和冠状面扫描。如果伴发颅内并发症或扩散到周围结构，则需加行软组织窗扫描。直接CT冠状面扫描显示鼻窦及其引流通道等鼻腔外侧壁结构的效果较好，因此是鼻内镜术前必需的物理检查。 　　慢性鼻窦炎术前CT扫描观察的重点：额窦是发育情况及有无病变，鼻中隔有无偏曲，是否妨碍鼻内镜中鼻道手术，鼻额管引流是位于筛漏斗，还是在钩突与中鼻甲之间，鼻丘气房，中鼻甲是否有反向曲线，是否有泡性中鼻甲，筛泡是否过度发育，中鼻甲基板，蝶筛板的厚薄，是否存在眶纸板薄弱导致眶内容物疝入筛窦，有无蝶上筛房，筛板和筛顶的相对位置，有无筛凹低位等。 　　CT扫描常见的解剖变异有：钩突气化，钩突肥厚、息肉样变（在内镜下易被误认为中鼻甲，但CT上可以区分实际为钩突肥大，过度下垂导致中鼻甲被遮挡，或中鼻甲向内侧弯曲突入中鼻道，被称为副中鼻甲［2］），钩突角度异常，钩突过度向内向外倾斜，称为钩突偏曲，是上颌窦口堵塞的常见原因；Haller气房：又称眶下气房；Onoddi气房：又称为蝶上筛房，为含视神经结节的气房，开放后组筛窦尤应注意；眶内容物疝入筛窦：为筛骨纸板缺损导致眶脂肪疝入筛窦，开放筛窦时应避免损伤眶内结构导致眶内并发症；中鼻甲气化：又称为泡性中鼻甲，为中鼻甲过度气化形成泡状结构，表现为“中鼻甲肥大”，容易堵塞中鼻道的引流；中鼻甲反常曲线，正常中鼻甲凹面向外，如果中鼻甲凹面向内，则形成中鼻甲曲线反向，容易堵塞中鼻道导致鼻窦通气引流障碍。 　　慢性鼻窦炎的诊断标准：1997年海口会议标准（略）。海口会议标准并不是终极标准，存在着很多争议，但是，从目前的研究水平客观地看，尽管海口会议标准缺乏对鼻窦炎病因学的分类（如已知的感染、变态反应、免疫功能低下、不动纤毛综合征、牙源性、真菌性等），也不能根据该标准对慢性鼻窦炎的疗效进行准确的预测和区别，其作为诊断和判断病情的的方式继续使用的价值不大，但其对疗效评定的方法却比较客观可行，应该在临床上继续使用。 　　2 慢性鼻窦炎围手术前期处理 　　处理目的：减少和控制术中出血，保证精细的鼻内镜下上颌窦口开放的实施、扩大术，额隐窝、筛窦、蝶窦病变的清理，缩短手术时间，减少并发症。措施包括： 　　2.1 控制局部炎症 鼻腔、鼻窦因长期炎症刺激，导致其骨质和黏膜的毛细血管增生明显，炎症组织中白细胞浸润，炎症因子和细胞因子导致局部血管扩张、增加血流量和血流速度；慢性鼻窦炎、鼻息肉是慢性疾病，可以进行择期手术，在可能的情况下，控制鼻腔、鼻窦炎症为手术前的重要步骤。 　　针对病因：细菌感染—厌氧菌