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住院病历 姓名：杨松林 职业：退休 性别：男 现住址：海淀区永定路70号513楼1单元10号 年龄：70 入院日期：2005年9月27日 婚姻：已婚 记录日期：2005年9月27日 民族：回族 病史叙诉者：患者本人及家属 籍贯：唐山 可靠程度:可靠 主 诉：颈椎损伤21天，间断发热18天，尿少5天。 现病史：患者于21天前锻炼身体时不慎摔倒，造成第六、七颈椎损伤，椎间盘膨出，送至博爱医院骨科住院治疗，20天前行手术将膨出椎间盘取出。手术顺利，术后患者有自主呼吸，双上肢可活动，双下肢不能活动。术后第三天出现高热，体温39度。给予抗感染对症治疗，但因患者呼吸肌力弱，排痰不畅，感染控制不佳，血气提示Ⅱ型呼吸衰竭。故于12天前转至监护室，给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，积极吸痰，给予泰能、稳可信抗感染及化痰、抑酸、营养支持及脏器支持治疗。经治疗患者体温逐渐降至正常，血气提示呼衰纠正，肺内情况好转，一周后拔除气管插管，改为无创面罩通气。此期间患者出现肝功损伤，转氨酶升高，给予保肝治疗后有所好转。6天前根据痰培养及药敏结果抗生素改为舒普深及稳可信联合抗感染，但患者再次出现Ⅱ型呼吸衰竭，当时复查胸片无明显感染加重征象，因此未再重新行气管插管。患者在小剂量速尿利尿情况下每日尿量可达2000ml以上，5天前开始出现尿量减少，每日在入量3000ml、速尿80-100mg利尿情况下，尿量仅在1000ml左右 ，肌酐、尿素氮逐渐升高，目前为肌酐134μmol/L，BUN 18.49mmol／L，因尿量减少，急性肾功能不全，患者出现全身水肿，肺水肿、心功能不全，故为行血滤治疗今日转入我院。 患者自发病以来大便基本正常，每日1次。精神状态差。 既往史：帕金森综合征病史3年，近一年口服美多巴半片／日，可基本控制震颤，入博爱医院期间血糖升高，给予诺和灵N早4u，晚4u，否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病、溃疡病史。76年因颈椎病行手术治疗，具体不详。2年前因直肠息肉行切除术。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。无吸烟饮酒嗜好。 系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咽痛、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗史。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水。 消化系统：无嗳气反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、食欲异常、视力障碍、烦渴、多尿、水肿史。无毛发增多或脱落，无色素沉着，无性功能障碍及改变。 造血系统：无心悸、头晕、耳鸣史,无皮肤苍白、眼花、记忆力减退、皮肤粘膜出血点、瘀斑、黄疸，淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼疼痛史。 肌肉与骨骼关节系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形、右侧肢体活动轻度活动障碍无肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统：见既往史。无头疼、晕厥史，无瞻妄、躁狂等神经系统的改变。 个人史：出生在河北唐山，生活在原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊药物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病及冶游史。 婚姻史：5岁结婚，爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不清。共兄妹4个，1弟先逝，1兄1姐体健。否认家族遗传病史。 体格检查 体温：37.5℃ 脉搏：65次/分 呼吸：20次/分 血压：116/56mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，昏迷状态，急性面容，表情淡漠，被动体位，查体欠配合。 皮肤粘膜：全身皮肤无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，温度、湿度、弹性均正常，无、皮下出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣及溃疡。颜面部及全身下垂部位水肿。颈前偏右侧纱布覆盖，未见渗血。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅：头形正常，头发浓密，色黑，有光泽，分布均匀，头部无压痛、瘢痕及包块。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，球结膜水肿。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，辐辏反射与调节反射存在。 耳：耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力尚佳。 鼻：外形正常，鼻中隔居中，额窦、筛窦、上颌窦无压痛，双侧通气顺 畅，粘膜无异常分泌物。 口：唇红齿白，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。无咽部充血，两侧扁 桃体不大。 颈部：无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，肝颈静脉回流征阴性。 胸部 胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、狭窄，无局部隆起及凹陷。 肺脏：视诊：胸式呼吸存在，呼吸运动两侧对等，节律规整。 触诊：两侧胸廓扩张度对等，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤患者不能配合