排放污染物许可证申请表-来宾环境保护局.DOCVIP

PAGE PAGE 1附件1来宾市排放污染物许可证申请表（工业企业类） 申请单位： （公章）法定代表人： （签章）申请日期： 年 月 日来宾市环境保护局制表1：申请单位基本情况表名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)行政区划代码□ □ □ □ □ □-□ □ □中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人姓名： 手机号码：环保负责人姓名： 手机号码：行业类别排污种类1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□年末职工人数（人）员工总人数： （其中，管理人员数： 技术人员数： ）生产总值（万元）利税（万元/年）年末固定资产（万元）生产天数（天/年）能源消耗基本情况1、燃料煤： （万元/年）， 含硫量： %；2、燃料油： （万元/年）， 含硫量： %；3、燃料气： （万元/年）， 含硫量： %。PAGE PAGE 8表2：产品产量、原辅材料消耗及用水基本情况表主要产品名称设计产量（万吨/年）实际产量（万吨/年）生产工艺主要原辅材料名称实际消耗量（万吨/年）用 水 基 本 情 况年新鲜水用量（万吨/年）循环水年用水总量（万吨/年）自来水地下水地表水合计循环水量循环使用率 %生产用水其他用水总计 表3：生产工艺流程及产污节点说明简图表4：废水处理工艺流程简图及处理设施情况表废水主要治理设施名称及类型处理规模及能力（吨/天）建成及投入使用时间投资额（万元）表5：废水及废水污染物排放情况表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废 水 污 染 物 排 放 情 况污染物名称排放浓度（mg/l）单位产品排放量年排放量（吨/年）备注最高平均最高平均最高平均废水——————————COD氨氮监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算。表6：废气处理工艺流程简图及处理设施情况表废气主要治理设施名称及类型处理规模及能力（万标m3/天）建成及投入使用时间投资额（万元）表7：废气污染物排放及废气排放情况表排污筒编号排污筒高度生产设施名称年运行时间治理工艺监测方式废 气 污 染 物 排 放 情 况污染物名称排放浓度(mg/m3)单位产品排放量年排放量(万吨/年)备注最高平均最高平均最高平均二氧化硫氮氧化物烟尘废 气 排 放 情 况废气排放总量（万标m3/年）燃烧废气排放量（万标m3/年）工艺废气排放量（万标m3/年）年废气处理量（万标m3/年）燃烧废气处理量（万标m3/年）工艺废气处理量（万标m3/年）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算。