心肌病麻醉ppt课件.ppt

HOCM病例分析 患者女，45岁，67KG，主诉“发现盆前包块1年余”。入院诊断：子宫浆膜下肌瘤，肥厚型心肌病，心功能∥级，起搏器置入术后。拟在全身麻醉下行择期开腹子宫肌瘤切除术。 既往史：肥厚型心肌病病史10余年。6年前患者因“肥厚型心肌病”在我院接受起搏器置入术，1年前因“心力衰竭”住院治疗，治疗后心功能∥级。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核及其他传染病史，否认外伤及输血史。 一般检查：体温 36.2℃，血压 105/68mmHg，脉搏 60次/分，呼吸频率 16次/分。神清语明，双下肢无水肿。 HOCM病例分析 实验室检查：血常规：白细胞 5.83*109/L，红细胞 4.52*1012 /L，血红蛋白 133g/L，血细胞比容 40.4%，血小板：241*1012/L；生化、凝血及免疫指标均正常。术前血气分析：PH 7.40，PaCO2 41.2mmHg，PaO2 105.4mmHg，SaO2 97%，BE：-0.2mmol/L，乳酸 1.7mmol/L（鼻导管吸氧下） 心电图检查：窦性心动过缓，心率 58次/分，心电图异常，心室起搏心律，心室起搏功能良好，左心室肥厚，ST-T改变。胸部正侧位X线检查示：两侧胸廓对称，双肺未见明显渗出性改变，肺门形态未见异常，纵膈及气管居中，心影增大，左心房增大。 HOCM病例分析 超声心动图检查：?左心房增大，左心室内径偏小，左心室流出道狭窄，余心腔内径正常；右心房、右心室内可见起搏器导线强回声，位置固定，未见明显赘生物回声。?左心室呈非对称性肥厚，心室间隔与左心室后壁比值为1.8，心室间隔显著增厚，以基底部为著，最厚处厚度为22mm，中段18mm，心尖段15mm，室间隔运动幅度明显减低，左心室后壁轻度增厚，心尖形态存在，左心室心腔中下段显著狭窄。?二尖瓣形态正常，前后叶呈异向运动，收缩期前叶向左心室流出道移动，M型超声检查显示：收缩期二尖瓣叶曲线C-D段可见异常向前运动（SAM征阳性），致左心室流出道狭窄。 HOCM病例分析 彩色多普勒显像示：左心室流出道为五彩镶嵌湍流信号，左心室流出道最大瞬时流速和压差明显增大，频谱峰值后移；连续多普勒显像示：二尖瓣反流最大流速720cm/s，最大压差210mmHg。主动脉瓣形态正常，收缩早期正常，中晚期提前关闭。舒张期主动脉瓣下见微量反流信号。主动脉弓及降部位置正常，肺主动脉未见异常。 超声心动图检查结果提示：起搏器置入术后，非对称性肥厚型心肌病（梗阻性），左心房增大，左心室偏小，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左心室舒张功能下降（早期），主动脉瓣上流速增快。 HOCM病例分析 患者2年前体检时，B超检查提示盆腔有一包块，1年后再次体检时包块增大，考虑子宫浆膜下肌瘤可能性大，因此收入院拟行子宫浆膜下肌瘤切除术。 1.术前评估：麻醉前评估，术前用药 2.术中管理：监测，麻醉诱导与维持， 输液管理 3.术后管理 术前评估 合并严重肥厚型心肌病，左室流出道梗阻明显，近期心衰病史，麻醉管理棘手 根据ACC/AHA指南，该例属于高危心脏病患者，发生心脏并发症的可能性大，包括恶性心律失常、急性肺水肿、心力衰竭及猝死 肌瘤直径约8cm，短期增长迅速，有手术指征；抗心衰治疗后，患者目前心功能∥级，比较适合的手术时机 手术方式：全身麻醉下开腹行子宫肌瘤切除术，预计麻醉和手术时间2-3小时，平卧位。非心脏手术心脏风险分级：中危手术 术前用药 适当的镇静催眠药：消除患者的紧张和恐惧情绪 应用β-受体阻断剂、钙拮抗剂、胺碘酮等药物至术前 抗胆碱药：东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚。 阿托品×：心率加快→加重左室流出道梗阻→心排量减少 本例患者1年前先后两次因“心衰”住院治疗，治疗后心功能∥级。患者所有药物均用至术晨，术前30min给予吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg肌肉注射，患者入室安静，未出现明显紧张、焦虑。 术中管理 选择静吸复合全身麻醉 硬膜外麻醉？ 虽然有抑制儿茶酚胺分泌的优点，但可扩张外周血管，降低心脏前后负荷，加重左室流出道梗阻，慎用于HCM患者，必要时应在严密监测血流动力学情况下应用于下腹部手术。 均应保证良好麻醉效果，避免疼痛、缺氧及二氧化碳蓄积等引起交感神经兴奋 麻醉处理关键：减轻左心室流出道梗阻，减小压力阶差 Company Logo 术中监测 监测 ECG ABP CVP SpO2 PETCO2 BIS 体温 尿量 危重患者Swan-Gan