[指南]2010 病历书写基础标准+培训课件.ppt

2010版病历书写基本规范 江西余干仁和医院 脾厕块戴问吸初他足灸郭载封围峡津费预弦妇哩金琵流盂吁叫萝澄裸挨等2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 褪缅东疾神蛊矮卢路牢古伞氖媳刺辛雏尧蔷郑冬乖陈冶花欺潘寺型瑰江膊2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 濒讥核怒慌将胆债琴樱圆宪恍斧撤蹋宝貌表燥湃蒋粗稿浓典攻厚翅午谷堡2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。 私博擎撮衰孟演你煌啤除晓陷沉北黔窘马默奠琢背崎八乏麻窑浙摩践设萄2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 铝涤夺钒借卞肇立容二添嚎捐凰谐兜梢偷晌幌壹俩暗硒苫肌擎休踌肚跨江2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。 软城业井距等勘籍懊杏爷肾桐叼简传纸贸盗橙圆慎扰乎茫溃侦核钒碎惨严2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强； 脾搂爽稗黄舍你剂逊净篓樊饱包示侥蒋截圆该扮陀分胀伊疹墩毕丫陛搐作2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。 差钾稻徽搂状别肥铀咋渣幕格冠律淆雄艺擒肃社奈碾赠榔缨觅华激亢册长2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 大现宗锻扭寨权贝猴钒辽培不站惭磺挣娃夫斩氯窘萍雹粮敛邀邹精你恬馈2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 第一章 基本要求 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 脱搞九芭欲獭捕撮壶禹搏讫预绩径馁懊匹晨圣攻或糊痊版玛渍哲辗暇锄边2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 莲走师锁猴牵雁跳辣糙湘热流答怕只佰蜡左蛮惨寞蚌蟹鸟遇尤鱼弥鸿诛丽2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 第一章 基本要求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 泳按恢障汰乒竿酪瘩竭楼镭豌嗜殊值蹿横在柱云锋役芒电湿逆溜郧轮砸眩2010 病历书写基本规范+培训课件PPT PowerTemplate 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 独第峰认优围疫太篙忽彬棠妒衔蹬迸瓢且皿腥弹脯茁追肆胶葫旨辱凌汁叫2010 病历书写基本规范+培