糖尿病痹痿证.docVIP

消 渴 病 痹 痿 证（糖尿病周围神经病变DPN）一．定义（一）中医：消渴病痹痿证有消渴病或消渴病久治不愈病史，出现的以四肢远端感觉、运动障碍、肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等为主要临床表现的疾病。本病属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。我们依据临床需要，结合吕仁和教授经验，将DPN 以麻木、疼痛为主期称为“消渴病痹证”；以肌肉萎缩为主期称为“消渴病痿证”；二者均有称为“消渴病痹痿证”。（二）西医：糖尿病周围神经病变(DPN)：在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、健反射减弱或消失等。二．诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。 1.病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 2.主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。 3.主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。 4.辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。 5.排除了引起这些症状和／或体征的其他神经病变。鉴别诊断：1.萎证与偏枯：偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言间蹇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由中风而致。2.萎证与痹证：痹证以关节疼痛为主，而萎证以肢体力弱，无疼痛症状，痹证后期由于关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似萎证之瘦削枯萎者，但萎证肢体关节一般不痛。（二）西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。 1.明确的糖尿病病史。 2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 3.临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。 4.以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。鉴别诊断：排除其他病变如预腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。三．治疗方案（一）中医证候诊断与治疗方案DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。1．气虚血瘀证症状:手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，人夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色恍白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治法:补气活血，化瘀通痹。主方:补阳还五汤加减。生黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙加减:病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，人夜更甚，可选用当归四逆汤(《伤寒论)))合黄芪桂枝五物汤(《金匾要略》)化裁。2．阴虚血瘀证症状:腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法:滋阴活血，柔肝(筋)缓急。主方:芍药甘草汤合四物汤加减。白芍 甘草 熟地黄 当归 川芎 木瓜 牛膝 枳壳加减:腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、娱蛤;五心烦热加地骨皮、胡黄连。3．痰瘀阻络证症状:麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口勃乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便勃滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法:祛痰化瘀，宣痹通络。主方:二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮 半夏 茯苓 甘草 桃仁 红花 白芍 川芎 当归 枳壳加减:胸闷呕恶，口粘加蕾香、佩兰，枳壳易枳实;肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕;疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。4．肝肾亏虚证症状:肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法:滋补肝肾，填髓充肉。主方:虎潜丸(《丹溪心法》)加减。虎骨 (用狗骨或牛骨代替) 牛膝 熟地黄 龟板 黄柏 知母 白芍 当归 锁阳加减:肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子;阴虚明显加枸杞子、女贞子。（二）其他特色疗法 1.消痹贴穴位贴敷方案方药组成：川芎20g红花20g 细辛 10g桂枝 20g苏木20g冰片5g用法：研末，姜汁调，穴位贴敷，每穴3克，每次10小时，每周一疗程。停一天进入下一疗程。贴敷穴位