TCI和TIVA（薛张纲）.pptVIP

TIVA和TCI 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科 麻醉的发展历史 麻醉首次公开演示（1846年10月16日） 吸入全麻药 吸入麻醉药到达脑之前需越过的屏障 吸入麻醉的缺点 诱导过程漫长 诱导阶段可出现兴奋期 部分吸入麻醉药刺激呼吸道，引起咳嗽和呼吸道分泌物增加 苏醒过程可出现躁动及恶心 需要复杂的给药装置 静脉麻醉药物和静脉麻醉技术 20世纪30年代开始，静脉麻醉药问世，此后麻醉辅助药也应用于临床，静脉麻醉得到发展 静脉麻醉（Intravenous anesthetics） 巴比妥类：硫喷妥钠 非巴比妥类：Propofol, Etomidate, Benzodiazpam等 肌肉松弛药（Muscle relaxants） 麻醉性镇痛药（Opioid） 历史－从静脉麻醉到 TCI 历史－从静脉麻醉到 TCI 1930s 静脉穿刺输注 1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案 1980s 计算机控制静脉输注系统 1986 丙泊酚上市 1996 Diprifusor 上市 常用静脉全麻药 理想的静脉麻醉药具备的条件 溶液稳定 注射部位无痛，对组织无损伤 组胺释放少 起效迅速，在催眠同时具有镇痛作用 代谢迅速而完全，且代谢产物无药理活性 人体存在对该药物有效的清除或（和）再分布机制 对循环和呼吸功能影响小 停药后药理作用迅速消除，意识完全恢复 麻醉后不良反应少（恶心、呕吐、谵妄、头痛） 全身麻醉的基本要求 意识全部抑制 抑制伤害性刺激所导致的应激反应 提供良好的肌松效果 减轻手术后疼痛 全静脉麻醉（TIVA） 静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉 用一种或几种药，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉 发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药 TIVA的优缺点 如何实施完美的TIVA 良好TIVA的标准 满足全身麻醉的基本要求；符合“理想的麻醉状态”的标准 麻醉结束后病人苏醒迅速且过程平稳；病人无烦躁和躁动；术后病人无痛；无其它并发症（如高血压、恶心、呕吐、谵妄和头痛等不良反应） 实施TIVA对麻醉医生的要求 熟悉各种静脉麻醉药的药效和药代动力学原则 理论联系实际，注意用药的个体化 静脉全麻药给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 目标浓度控制静脉输注（TCI） 快速输入一定量药物，使之迅速“充满”中央室，随后计算药物在房室间的分布、代谢和消除量，并通过与计算机相连的注射泵补充之，以维持需要的血药浓度 符合持续静脉注射的药物应具备的条件 治疗指数大，治疗窗较宽 在治疗范围内无“饱和效应”，即无“封顶现象” 停药后药物的效应迅速消失 药物的清除迅速，半衰期短 目标浓度控制输入（TCI） 丙泊酚的药理学特征适合持续静脉输注 高脂溶性、高代谢率 起效快 作用时间短暂且可预期 恢复迅速、清醒良好 不良反应少 药物分布符合三室模型 静脉麻醉药物在体内的过程 分布（Distribution） 药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型 消除（Elimination） 多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。消除方式有零级动力学和一级动力学两种方式 药物在血浆内的分布（水箱模型） 药物的速率常数和半衰期 速率常数（Rate constant）用字母k表示，指单位时间内某房室中药物被清除的百分比 半衰期一般指血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时间。 半衰期为一常数，与初始浓度无关 半衰期分类 分布半衰期t1/2α 清除半衰期t1/2β 半衰期的临床意义 描述药物的消除。单次给药后经过4 ~ 5个半衰期，血药浓度降低94 ~ 97% 持续静脉恒量输注时，血药浓度持续上升。药物进入体内速度与清除速度达到平衡，此时的血药浓度水平为坪值，即稳态血药浓度（Cpss）。一般持续静脉输注4 ~ 5个半衰期后，血浆药物浓度可达到Cpss的94 ~ 97% 持续输注瞬时半衰期理论 长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期(t1/2?)来预测持续输注后的苏醒时间 1991年，Shafer发现停止持续输注后药物浓度的下降速度与持续输注的时间有关 1992年，Hughes在前者的基础上提出持续输注瞬时半衰期（Context - Sensitive Half –Time; CSHT）的概念 持续输注瞬时半衰期 指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间 随药物输注持续时间的延长而增大 在多房室模型时能很好地描述停药后机体对药物的处置速度 常用静脉麻醉药的CSHT 常用麻醉性镇痛药CSHT t1/2?和CSHT之间的关系 不同持续输注时间，CSH