沈耀峰－肺移植手术患者的麻醉管理（附3例报告）.pptVIP

肺移植手术患者的麻醉管理 ——附3例报告 上海市胸科医院麻醉科 徐美英 吴东进 梁昌毅 陈蕾 沈耀峰 朱宏伟 肺移植术 1963年James Hardy首例肺移植成功 1980年后技术成熟 终末期肺疾病患者治疗的一种方法 国外1年生存率超过90% 国内刚刚起步 我们总结3例肺移植患者处理的成败经验 旨在探讨保障此类患者围术期安全的更佳方案 3例肺移植患者术前一般状况 —————————————————————————————————— 病例 年龄 体重 诊断 术前状态 ——————————————————————————————————— 1 女 20 35 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧、卧床下紫绀 住院期间多次抢救，濒于死亡 2 男 50 45 肺纤维化 高浓度吸氧、卧床 贫血 3 男 22 47 矽肺 高浓度吸氧、卧床 频繁咳嗽痛苦状 —————————————————————————————————— 第1例肺移植患者术前依赖氧存在-------无生活质量而言 半卧位 氧气为其救命稻草 反应迟钝 答非所问 喜怒无常 第3例肺移植患者术前病情进展迅速 术前准备 移植手术的常规准备 术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术的信心 指导呼吸锻炼 预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天 根据患者病情及配合程度决定术前用药 麻醉诱导与维持 术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用 手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼8～10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg 术中以芬太尼10μg·kg-1·h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚维持麻醉 术后硬膜外镇痛治疗 气道管理及呼吸控制 病例2、3插入双腔支气管导管 病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管 按需单肺通气，移植肺PEEP，必要时分肺通气 单肺移植后分肺通气 术中监测 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等 Sonoclot监测凝血与血小板功能 病例3用PiCCO监测肺血管内、外肺水 3例患者在移植过程中均应用经食管超声心动图观察心脏活动 术中液体及药物治疗 术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理 根据血流动力学监测结果调整血管活性药物治疗（包括多巴胺、肾上腺素、米力农、前列腺素E1、硝酸甘油），维持循环稳定 组织脏器保护和免疫移植药物 抑肽酶、极化液及利多卡因 麻醉诱导后及肺动脉吻合开放前分别给予甲基强的松龙500mg和1000mg 免疫抑制药：普乐可复、骁悉、塞尼哌 抗凝处理 在阻断肺动脉前静脉注射250μg/kg肝素 肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测指导拮抗与凝血治疗 结 果 麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下3例PaCO2均较术前自主呼吸下明显升高 调整呼吸参数不能纠正，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态 PaO2在移植后90～120min下降，病例2加上侧卧位等影响， PaO2明显下降紧急CPB 循环功能变化 食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定 拔除气管插管 病例1术后第7天 病例3术后第1天 存活 病例1超过半年已出院 病例3超过4个月 生活自理 讨论 就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心，避免进一步紧张造成更为严重的缺氧 麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症迅速纠正，但PaCO2却较术前自主呼吸下明显升高，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态 考虑与肺疾患造成的肺实变及肺容积减少有关 3例患者麻醉后均呈不同程度的肺动脉高压，提示其肺纤维化实变的程度已严重影响肺血管，使部分肺血管丧失功能，肺血管阻力增加，导致肺功能进一步下降，但在一侧阻断前后无明显变化 呼吸机在限压的情况下所设定的气流量不能完全进入