病史询问及病历书写格式.docVIP

实习一 病史询问及病历书写格式 一、要求： ( 一 ) 掌握病史询问的内容及方法。 ( 二 ) 重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。 二、时间分配及方法： ( 一 ) 实习前讲解 50 分钟。 ( 二 ) 将学生分为 2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问 ( 此时老师应给予适当的辅导 ) ，共 100 分钟。 三、实习内容： ( 一 ) 一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。 ( 二 ) 主诉，病人就诊的最主要症状或体征 ( 非病名 ) 和发病期限。 ( 三 ) 现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。包括内容有 (1) 起病情况：起病日期 ( 应取阳历 ) ，起病缓急、可能原因及诱因。 (2) 重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。 (3) 病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。 (4) 诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号 ( “” ) 。 (5) 有意义的阴性病史 ( 即有鉴别诊断意义的阴性病史 ) 。 (6) 一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。 ( 四 ) 既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。 传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。 局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。 外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。 预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。 过敏史，如对药物或食物过敏史等。 冶游及性病史，在必要时才询问之 ( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史 ) 。 系统疾病查询。 呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度、与呼吸及咳嗽关系 ) ，喉痛，盗汗，呼吸困难 ( 时间、性质、程度 ) ，食欲不振，体重减轻等。 循环系统：有无心悸，心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。 消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、吐酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大便性状、气味 )，恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)，黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。 造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变 ( 血尿、混浊尿 ) 、夜尿、性机能紊乱、计划生育情况等病史。 代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变。 神经系统：有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠，嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。 关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。 ( 五 ) 个人史：出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、经济情况、文化水平、职业(工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业之态度 ) ，应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病接触史。 ( 六 ) 婚姻及月经生育史，月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色，有无血块、经痛、白带(量、嗅味、性状 )，停经日期，结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及产次，生产情况 ( 平产、难产或手术产、流产、早产或死胎 ) ，产后情况 ( 大出血、产褥热 ) 。 ( 七 ) 家族史：家中成员健康情况，有无传染病 ( 结核、梅毒 ) 及与遗传有关疾病 ( 如血友病、糖尿病、高血压、精神病 ) 或与患者类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死因及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。