临床药师参与1例怀疑药物引起精神异常ICU患者治疗分析.docVIP

临床药师参与1例怀疑药物引起精神异常ICU患者治疗分析 　　[摘要] 本院药师参与1例怀疑药物引起精神异常患者的治疗，分析患者入住ICU后引起精神异常的环境因素、心理因素和药物因素（包括药物之间的相互作用和不良反应），发现最有可能引起精神异常的药物为伏立康唑、美罗培南和硝普钠，停用这3种药物并使用镇静、抗焦虑药物后，患者出院时未出现精神异常症状。本文就临床药师参与治疗的过程进行总结分析。 　　[关键词] 重症监护室；精神异常；临床药师 　　[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0162-03 　　重症监护室（intensive care unit，ICU）是集中对危重症患者进行监护和治疗的病房，长期入住ICU的患者由于疾病、环境和和多种药物因素影响可发生意识、情感及行为异常。本文介绍1例怀疑药物引起精神异常的患者资料，就临床药师参与治疗的过程进行总结分析，供临床药师参考。 　　1 临床资料 　　1.1 病历资料 　　患者，女性，89岁，2012年7月30日入院，入院前1个月无明显诱因右腋下出现红斑，伴少许鳞屑，自行外用“皮炎平”等药物（具体不详）治疗，症状未见明显好转，且皮疹逐渐增多，蔓延至右手臂屈侧，伴轻微瘙痒。为求进一步诊治而到门诊皮肤科就医，以“擦烂红斑”收入皮肤科。2012年8月3日上午10：00患者突发呼吸困难、气喘，无胸闷、胸痛等。查体：血压159/82 mm Hg，心率98 /min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺满布哮鸣音。请呼吸科医师会诊后，认为患者目前心肺功能不全，有转科治疗指征；且患者及家属坚决要求转科治疗，于当天下午转入呼吸科。初步诊断：呼吸困难查因，支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性发作？心律失常，快速型心房纤颤；心功能不全；皮肤念珠菌感染。 　　转入呼吸科后，患者气促，呼吸困难，无自诉胸闷、胸痛等不适。查体：体温36.2℃，呼吸28/min，血压176/101 mm Hg，心率162/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺满布哮鸣音及干湿性?音。右腋下及右手臂屈侧可见大片红斑，边界清，上覆鳞屑较前明显减少。转入后追问病史示患者30余年前开始有间歇性咳嗽、咳痰症状，进食后明显，未进行正规诊治。 　　1.2 检查和治疗 　　患者转入呼吸科后查血常规：白细胞17.24×109/L，淋巴细胞比率3.1%，中性粒细胞比率91.1%；血生化：肌酸激酶同工酶 34 U/L，肌酸激酶199 U/L，乳酸脱氢酶429 U/L，血糖 9.1 mmol/L，C反应蛋白41 mg/L，B型脑钠肽前体2938 pg/ml，尿葡萄糖（++）；动脉血气分析：pH 7.215，PCO2 7.49 kPa，PO2 14.10 kPa。复查心电图示快速型房颤。2012年8月7日头颅及胸部CT检查提示：①脑白质变性，老年性脑萎缩，双侧豆状核钙化；②双肺多发散在高密度影，考虑为炎症；③肺动脉增宽，肺动脉高压？建议临床进一步检查。主要治疗过程见表1。 　　2 药师参与治疗过程 　　2.1 药师参与治疗 　　转入后给予头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染，普米克令舒+复方异丙托溴铵雾化吸入解痉，甲泼尼龙琥珀酸钠粉针静滴，奥美拉唑护胃，氨溴索化痰，胺碘酮缓慢心室率（转入第3天至心室率90/min左右停用胺碘酮，改去乙酰毛花苷缓慢静推维持）等对症支持治疗，患者症状稍有减轻。 　　转入第3天，增加硝普钠降压。 　　转入第4天，头颅及胸部CT检查提示：①脑白质变性，老年性脑萎缩，双侧豆状核钙化；②双肺多发散在高密度影，考虑为炎症；③肺动脉增宽，肺动脉高压？建议临床进一步检查。患者突发气促加重，血氧饱和度下降，血压升高，最高在200/90 mm Hg以上，查血气提示二氧化碳潴留，急诊气管插管及呼吸机辅助通气，同时改用美罗培南、替考拉宁抗细菌，伏立康唑抗真菌，加用多索茶碱解痉，硝普钠控制血压等对症支持治疗。 　　转入第8天，患者出现精神异常，被害妄想逐渐加重。 　　转入第9天，患者病情好转后拔除气管插管。气管插管期间先后2次行纤维支气管镜检查均见气管及各级支气管大量黄白色黏痰，黏膜充血水肿明显。 　　转入第10天，拔管后复查胸片结果提示：①主动脉粥样硬化；②心影增大，性质待定；③胸椎退行性变。患者气促、喘息症状有所好转，心室率在去乙酰毛花苷0.4 mg/d分次静注下维持在80～90/min，血压在硝普钠维持下控制尚可，后停用去乙酰毛花苷，改口服地高辛0.125 g/d控制心室率，硝苯地平控释片及厄贝沙坦口服控制血压。患者咳嗽、咳痰、气促、喘息好转，查体双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿?音，未闻及明显哮鸣音。 　　转入第11天，复查头颅CT显示：①脑白质变性，脑萎缩；②左额部皮下结节影，考虑