单纯骨结核全关节结核单纯滑膜结核全关节结核2.PPT

骨与关节结核 骨外科 张文波 第一节　概 论 1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核. 2.绝大多数是通过血液传播的. 3.全身抵抗力降低时-发病. 4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上. 5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。 6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等. 病 理 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见 破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核 向外破溃，产生瘘管或窦道 （２）、单纯滑膜结核： 临床表现 全身症状：起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤 局部症状和体征：病变大多为单发，少数多发，极少对称病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈。浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀。 临床表现 全关节结核继续发展，在病灶部位积聚多量脓、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性反应，称为寒性脓肿。可向皮肤破溃形成窦道 破溃后常合并有混合感染 压迫脊髓而产生截瘫 有各种后遗症：关节功能障碍；屈曲挛缩畸形与脊柱后突畸形，儿童影响生长，使肢体不等长 实验室检查 血常规：有轻度贫血；白细胞计数可正常或稍高；血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标。单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养。 结核菌素试验：对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助。阳性表示近期感染过结核。 分子生物学检测：应用最多的是聚合酶链反应（PCR），具有极高的敏感性，速度快，特异性好。 结核菌的培养：阳性率低，时间长。但对诊断治疗具有决定性的作用。 Ｘ线片检查： 早期松质骨中心型结核骨小梁模糊，呈磨砂玻璃样改变，继而出现密度较高、边缘不齐的死骨。死骨吸收或排出后遗留骨空洞。边缘型松质骨结核可见局限性溶骨性破坏，形成骨缺损，死骨形成较少见。 皮质骨结核：可见髓腔内不规则密度减低区，骨干周围骨膜增生呈葱皮状。 干骺端结核：具有松质骨和密质骨两种结核的特点。 单纯滑膜结核：局部骨质疏松，关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽。 全关节结核：骨质疏松、肿胀，软骨下骨质破坏，关节间隙变窄消失，常合并关节畸形或脱位。 脊柱结核：还可见脊柱后凸畸形和流注脓肿阴影，晚期可出现钙化现象。 CT检查 比X线更具优越性。 MRI检查 可早期发现并确定病变范围，具有鉴别价值。 诊断 早期诊断、早期治疗是缩短疗程保存关节功能的关键。 结核病接触史或其他部位结核病史。 结合临床症状、体征、实验室检查和X及CT检查。 单纯滑膜结核需病理检查。 鉴别诊断 1、类风湿性关节炎：20-50岁女性多见，常侵犯手足及其他关节，小关节受累为主，关节僵硬，类风湿因子阳性。2、强直性脊柱炎：15-35岁男性多见，早期多在一侧骶髂关节或髋关节，向上蔓延，脊柱僵硬、强直。常为多发性对称性。无化脓及死骨形成。HLA-B27阳性。3、化脓性关节炎：急骤，发热中毒症状，关节红肿热痛症状明显。关节穿刺液可鉴别。4、化脓性骨髓炎：急骤，全身中毒症状及局部体征均明显。慢性化脓性骨髓炎较难鉴别，需细菌学、病理学检查。 5、骨肿瘤：特征为持续性剧痛，进行性加重，夜间痛。X线检查可见溶骨性破坏和Codman三角或日光放射性骨膜反应。脊柱肿瘤椎间隙无狭窄，确诊需行活检。 治疗 （一）全身治疗 １，支持疗法：休息、营养 ２，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那等。2-3种联合应用，3个月为一疗程，使用2-3个疗程，一般用药时间为1-2年。（正规疗法+给足剂量+预防出现毒性反应） 治疗 （二）局部治疗 １，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位 ２，病灶清除术：目的是将病灶部位的脓肿、死骨、干酪物质、结核性肉芽组织和病变滑膜彻底清除。 适应症 大块死骨或较大脓肿不易自行吸收者 窦道久治不愈者 脊柱结核合并寒性脓肿或截瘫者 单纯骨结核或单纯性滑膜结核经药物治疗无效继续发展可能形成全关节结核者 早期全关节结核手术更可有效保留功能 禁忌 老年或儿童，健康状况差，不能耐受手术者； 多发性骨关节结核同时有活动性肺结核者； 身体衰弱，有多脏器功能不全者； 病灶处于活动期，全身中毒症状严重者； 抗结核药物治疗效果不佳或已产生耐药者。 术前准备 正规应用抗结核药物2周以上---控制结核活动；观察药物敏感程度；防止术后扩散。 改善全身营养状况，积极补充营养，纠正低蛋白血症； 充分了解心肺肝肾功能，评估其对手术耐受力； 增强体力练习，改善心肺功能，增强四肢肌力； 给予凝血药物增强凝血功能； 合并混合感染者给予有效抗生素 血沉＜45mm/h可有效降低复发率。 治愈标准 全身情况良好，