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扩大经蝶入路切除斜坡脊索瘤临床应用探讨 　　摘要：目的 探讨显微镜下扩大经蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）切除斜坡脊索瘤临床适应症及手术并发症的防治。方法 回顾分析经鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）、经唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）及改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）切除斜坡脊索瘤的手术方法及手术效果。结果 TNSA、SLSA能较好的切除中上斜坡脊索瘤，对于下斜坡脊索瘤则应选用MSLA。结论 ETSA是切除斜坡脊索瘤的安全、有效方法之一。 　　关键词：脊索瘤；扩大经蝶入路；斜坡 　　扩大经蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）在切除斜坡脊索瘤中已得到广泛应用，且取得了较好的手术效果。但目前ETSA在临床应用中主要还存在着如下二个问题：①临床适应症还有待进一步明确。②ETSA并发症的防治以及术后的远期效果缺乏临床数据。本文总结分析了3种ETSA的手术方式、手术效果及并发症防治、预后等方面数据，以期进一步规范ETSA切除斜坡脊索瘤的手术适应症和并发症的防治方法。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 收集了连云港市第一人民医院2011年6月～2013年10月采用ETSA显微手术切除斜坡脊索瘤病例8例，其中男5例，女3例，年龄34～67岁。临床症状以头痛、复视为主，此外还出现视力下降、嗅觉减退等症状。有颅神经受累症状者共6例，包括动眼神经5例、三叉神经3例、视神经2例症状和外展神经症状1例。 　　1.2影像学资料 所有的患者术前均行颅底薄层（1 mm）CT扫描并后重建、头部MRI平扫十增强（薄层扫描，1.2 mm）以及MRA检查，以明确肿瘤侵犯范围、颅底骨质受破坏情况及与周围结构关系。根据患者恢复情况，术后1～7d复查头部MRI和颅底薄层CT，以明确肿瘤切除程度。以双侧内听道连线和双侧颈静脉孔连线为两条假想线，我们将斜坡分为上、中、下3部分。本组的8个斜坡脊索瘤病例，肿瘤局限于中上斜坡者4例，侵犯至下斜坡者4例，侵犯一侧或双侧海绵窦者5例，侵犯蝶窦者4例，长至鼻腔内2例，累及鞍区及鞍上区者2例，影像学上怀疑侵犯硬膜下者2例。 　　1.3 内分泌学检查 患者术前常规行内分泌学检查，包括甲状腺轴、肾上腺轴以及性腺轴相关激素。术后第1 d和30 d后分别复查内分泌全套，与术前情况作对比，从而可以针对性处理，并据此在一定程度上判断手术效果。 　　1.4方法 手术方式的选择：根据患者肿瘤性质、个体情况、肿瘤累及的范围，结合解剖学的研究结果，采用个体化、针对性的手术方式，具体原则如下：对于斜坡区域肿瘤，累及中上斜坡者，采用经鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）或经唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）[1]。当患者鼻孔直径小时，影响经鼻手术操作空间，应行SLSA。对于下斜坡肿瘤，采用改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）。 　　MSLA较SLSA改良的方面如下：①咬平鼻前棘，并可用长柄磨钻磨除鼻底上部分骨质，同时注意防止磨穿鼻底骨质，人为的造成鼻腔-口腔瘘。②向外侧磨除梨状孔外侧缘部分骨质（每侧不超过0.5 cm）。③若SLSA时，侧方区域暴露仍不充分，可电凝蝶腭动脉后磨除翼状内侧板突，必要时行中鼻甲的部分切除。 　　术中发生脑脊液漏后，我们首先用生物型硬脑膜补片衬于硬膜下腔，并使用医用化学胶水密闭修补硬膜缺口，同时取自体筋膜填于硬膜外间隙，HM医用蛋白封合胶固定，最后使用明胶海绵致密填塞。脊索瘤残留的患者进一步立体定向放射治疗。 　　2结果 　　2.1手术切除率 在8例患者中，TNSA 3例，SLSA 2例，MSLA 3例。根据患者恢复情况，于术后1～7 d复查颅底薄层CT和头部MRI平扫+增强，证实有3例肿瘤全切除，占37.5%，次全切除（切除比例90%）4例，占50.0%，大部切除（切除比例 　　传统经颅入路由于一系列弊端[4]，应用受到限制。近些年，ETSA在斜坡脊索瘤手术中的应用越来越广泛。结合临床实践及解剖学研究[1]，显微镜下实施ETSA对于斜坡脊索瘤来讲可提供足够的手术暴露范围，向前可暴露鞍结节、后组筛窦处的部分前颅底，向后可到达下斜坡区域，向侧方亦能较充分地露双侧海绵窦内侧壁及下壁。我们建议以下几种方式扩大斜坡侧方的手术暴露：①由于SLSA较TNSA可提供更加广泛的侧方暴露，因此对于侵犯海绵窦区的脊索瘤，我们推荐SLSA；②经SLSA入路时，可适当磨除梨状孔外侧缘骨质；③若暴露还不充分，