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急性肺脓肿处理策略 　　【关键词】急性肺脓肿；急诊；处理策略 　　病例简介 　　患者，男，38岁，主因“右侧胸痛1周，发热3天”入院。患者入院前1周无明显诱因出现右侧胸痛，刀割样疼痛，持续不缓解，伴咳嗽，无咳痰、咯血，自行局部热敷及间断口服“布洛芬”治疗，效果不佳。入院前3天胸痛较前加重，同时出现寒战、发热，体温最高至41℃，自服退热药物及物理降温后，体温波动在38～39℃。于我院行胸部X线片检查提示右肺大片状高密度影，血气分析提示I型呼吸衰竭，为进一步诊断治疗收入重症监护。既往精神分裂症病史20余年，规律服用“利培酮、氯氮平及佐匹克隆”治疗。窦性心动过速病史25年，规律服用倍他乐克治疗。否认药物过敏史。吸烟10余年，40支/d，无饮酒史。 　　入院查体：体温38.7℃，血压107/52 mm Hg，心率126次/min，呼吸34次/min。神清，精神差，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性?音。心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。 　　辅助检查：血常规WBC 28.54×109/L，NE% 89.6%，Hb 131 g/L， 　　快速C反应蛋白160 mg/L，ESR 55 mm/h。血气分析pH 7.53，PaCO2 34 mm Hg，PaO2 56 mm Hg，Lac 0.9 mmol/L，SaO2 92%。血生化示白蛋白26 g/L。 　　发病原因 　　患者为青年男性，有精神分裂症病史，可能影响平时营养正常摄入，因此营养状态差，入院时有低蛋白血症。发病1周，未能正确诊治，未能及时发现病灶，导致治疗延误，来院时已是重症肺炎（白细胞显著升高、右肺听诊呼吸音减低、胸部X线大片高密度影）合并I型呼吸衰竭，并很快形成肺脓肿。 　　治疗策略 　　1 首先根据急则治标、缓则治本的危重症救治原则，吸氧，必要时无创呼吸机纠正缺氧，维持患者生命体征稳定。 　　2 根据严重脓毒症指南，入院1小时内予恰当抗生素治疗。根据最初病情判断（社区获得性肺炎、重症）的诊疗原则，采用强效β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗。 　　3 营养支持很关键，患者营养状态差、严重感染消耗，需要积极补充营养，改善营养状态和机体免疫力。 　　4 对症：化痰、止咳、抗凝，严重脓毒症往往激活凝血系统，需要积极抗凝治疗。 　　初始治疗方案确定之后就要严密观察病情，分析治疗效果。最初精神状态及氧合的改善应归结为吸氧及对症支持治疗的结果，而体温不降和白细胞上升则表明抗感染治疗不得当，绝大多数情况为覆盖病原菌不够有针对性（泛耐药致病原毕竟是少数而且致病力不强）。于是换用去甲万古霉素，患者WBC逐渐下降，体温有所下降，表明抗感染有效，但仍发热，效果不够理想，这时候需要查找原因。于是复查胸部影像学资料，发现已经形成肺脓肿、脓胸（分隔、包裹），考虑为肺炎合并肺炎旁积液，抗感染治疗不及时所致。这里发现治疗效果不佳及时复查肺CT很重要，可以及时发现问题、解决问题。 　　发现感染源能引流就要引流，而且要尽快引流。本例患者肺脓肿、脓胸引流效果不佳，而且靠近胸壁，最后经外科肺脓肿清除加胸膜纤维板剥脱术后，患者完全恢复（见图1、2）。 　　分型 　　根据感染途径不同，肺脓肿分为以下类型。1 吸入性肺脓肿 在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外或外伤、癫痫发作、溺水或睡眠等意识障碍和（或）咳嗽反射异常时，带有致病菌的口腔或上呼吸道分泌物或碎屑被吸入肺组织，引起吸入性肺脓肿，多见于有基础病的老年人。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进人右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌，占85.0%～90.0%，多为混合性细菌感染。 　　2 继发性肺脓肿 继发于某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等，肺组织感染和坏死（如本例），或继发于肺癌的中央坏死或胸部创伤引起局部肺组织血肿，或肿瘤阻塞管腔后其远端肺组织发生肺不张和感染、坏死可形成肺脓肿。 　　3 血源性肺脓肿 脓毒血症或化脓性病灶产生的感染性栓子经血循环进入肺内血管，引起血源性肺脓肿，见于严重感染患者。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。 　　在无基础疾病的肺脓肿患者中，以革兰阳性菌为主，占42.8%，而有基础疾病的患者，以革兰阴性菌为主，占78.6%，并且几乎全是革兰阴性杆菌。军团菌或流感嗜血杆菌引起的肺炎有时也合并脓肿形成。免疫缺陷者可因非典型分支杆菌、真菌等感染导致肺脓肿。也有文献报道，免疫抑制者厌氧菌感染多见，而免疫功能正常者需氧菌感染多见。 　　症状 　　以发热、