经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤诊断价值初探.docVIP

经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤诊断价值初探 　　【摘要】 目的：探讨通过经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤组织细胞学诊断的有效性和安全性。方法：11例临床或手术证实胆管恶性肿瘤患者利用超细的经鼻内镜在乳头开口扩大后经口经乳头插入胆管直至病变处，结合黏膜染色及FICE观察病灶并直视下活检，统计活检阳性率、并发症发生率，并对操作方法进行总结。结果：所有11例经鼻内镜均成功插入胆管，活检标本能满足组织细胞学检查需要，活检敏感性91%，结合内镜下表现则达到100%，特异性100%。无严重并发症发生。结论：经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤的组织细胞学检查有效而安全，但操作较复杂。 　　【关键词】 直接胆道内镜； 恶性肿瘤； 胆管； 组织细胞学 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.042 　　胆管恶性肿瘤的诊断主要依靠ERCP或MRCP等影像学检查，但获得组织细胞学依据以对病变定性并确定进一步治疗方法一直是困扰临床工作的难点，目前虽然对胆汁脱落细胞学检查、胆管细胞刷检、经PTCD或ERCP通路活检三种技术在方法上有所改进，但总体上仍然阳性率低、特异性差[1]。笔者利用直接胆道内镜技术（direct cholangioscope， DC）进行胆道直视下活检，结果阳性率和特异性均高于刷检和胆汁脱落细胞等常规组织细胞学检查，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2010年3月7日-2012年9月31日因黄疸经US、CT或MRCP等检查提示胆管恶性梗阻9例进行了DC，另有2例因胆管取石后DC检查发现胆总管黏膜粗糙，FICE下有异常血管而活检。此11例中男9例、女2例，年龄54～86岁，平均63.3岁。病变位于胆管上1/3至肝门者6例，中1/3者1例，下1/3至乳头者2例。其中3例进行手术，其他8例临床发展均证实诊断， 　　1.2 使用器械 日本Fujinon公司十二指肠镜（ED-450XT）和经鼻内镜（EG-530N）；德国 ERBE6公司高频电发生器（VIO 300S）；德国FLEX公司乳头切开刀、胆道导丝（0.035“和0.022”）、美国BOSTON公司胆道逐级扩张球囊（扩张直径12-15mm）。 　　1.3 方法 乳头开口及胆管预处理：术前准备同普通ERCP，插入十二指肠镜到达降部后，切开刀插入乳头，X线证实导丝进入胆总管并保留导???并造影确定病变部位及长度，先作乳头小切开，再用球囊扩张至12 mm（3 ptm，1～3 min），随后在X线监视下同样方法扩张胆管狭窄处。 　　DC检查：退出十二指肠镜，经口插入经鼻内镜，到达乳头开口时，先通过内镜活检孔插入导丝至胆管，沿导丝置入鼻胆管，再将内镜循鼻胆管插入，越过开口后左旋并后撤内镜使其前端进入胆管达到病变处。 　　活检：经鼻内镜到达狭窄部时尽量越过病变处在近端活检，可在靛因脂染色及FICE指导下对黏膜颗粒或结节感明显，或有异常微血管处直视下1-2点活检。活检后观察数分钟，少量渗血无需处理，如持续不止可直视下用冰盐水去甲肾上腺素冲洗至出血停止。 　　2 结果 　　所有11例经鼻内镜均成功插入胆管，内镜下表现为胆管狭窄、黏膜结节样或颗粒感、易出血及异常血管。活检标本均能满足组织细胞学检查，其中腺癌7例（高分化腺癌3、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生2例、中度不典型增生1例、慢性炎症1例。活检敏感性91%，结合内镜下表现则达到100%，特异性100%。1例术后6 h发烧38.5 ℃以上，经抗生素和物理降温缓解，无急性胰腺炎、出血、穿孔和败血症等严重并发症发生。 　　3 讨论 　　胆管恶性肿瘤的定性诊断一直是困扰众多临床医师的难题，目前主要依赖于影像学，包括CT及胆管成像（MRCP、ERCP或PTC），而对于占位效应不明确的病例，影像学诊断依旧困难，如肝门部胆管胆管狭窄可以是胆管癌或硬化性胆管炎所致，而远端胆管狭窄也可以由胆管癌或慢性胰腺炎引起。ERCP直接胆道造影的同时，进行胆管组织的取样，是明确诊断的重要途径，遗憾的是，目前各种技术手段对于诊断的特异度虽好，但敏感度低，仅为20%～60%[2]。收集胆道内胆汁进行细胞学检测是一项古老而简便易行的手段，其特异度高，但敏感度差异较大，通常只在其他手段无法实现的情况下才考虑使用。细胞刷检由于技术简便、操作相对安全，现已成为ERCP中进行胆管病变取样的最主要手段。尽管细胞刷的特异性高，但是诊断敏感度仅为10%～50%[3-4]，细胞获取量不足是敏感度低下的主要原因[5-6]。理论上，胆管内活检可以获得更多、更深部的病变组织。自从20世纪80年代开始尝试在ERCP操作中进行胆管内活检以来，随着内镜与配件的发展，这一技术