急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术5例临床研究.docVIP

急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术45例临床研究 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.8 中国论文网 /6/viewhtm　　摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用。方法：回顾性分析45例行腹腔镜胆囊切除术治疗的胆源性胰腺炎患者的临床资料及治疗结果。结果：患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无手术并发症及胰腺炎发生。结论：对于胆囊结石并急性胰腺炎患者，经积极保守治疗后选择恰当的时机行腹腔镜胆囊切除术，是一种安全、可行的治疗方法。 　　关键词 腹腔镜；胆囊切除；胆源性胰腺炎 　　急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称为胆源性胰腺炎。以往胆源性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗禁忌证，但是随着腹腔镜技术的不断成熟，该病开始逐渐转变为适应证，但病例的选择及手术时机的选择仍有争论。2013年1月-2017年1月收治胆源性胰腺炎患者45例，均行LC术，疗效显著，现分析如下。资料与方法 　　2013年1月-2017年1月收治胆源性胰腺炎患者45例，男18例，女27例；年龄27～68岁，平均47岁；体重46～78 kg，平均58 kg；入院前发病时间4～72 h，平均发病18 h入院；既往有急性胰腺炎病史4例，胆囊炎病史21例；均无腹部皮肤瘀血、瘀斑者。 　　诊断：45例患者均有典型的急性胰腺炎表现，其中上腹疼痛及压痛37例，全腹疼痛及压痛8例，伴有发热35例，伴有皮肤、巩膜黄染11例。全部病例血尿淀粉酶均有升高，血淀粉酶（668.5±372.1）IU/L，尿淀粉酶（1892.5±489.2）IU/L。45例白细胞均升高，白细胞计数（11～23）×109/L，其中9/L 26例，15×109/L 19例。ALT水平（132.0±47.9）IU/L 20例，AST水平（122.5±45.6）IU/L 18例。TBIL（46.6±18.4）μmol/L 14例，以DBIL升高达（25.2±6.4）为主。ALP（224.5±65.1）IU/L32例。GGT（98.6±35.8）IU/L 29例。20例血钙浓度（1.8±0.3）mmol/L。所有病例行B超检查，均证实胆囊内结石，其中小结石或泥沙样结石33例，4例胆囊颈部结石。5例B超或CT提示胆总管内径≥1.0 cm，于术前2～3天行MRCP检查未见胆总管结石，且内径≤1.0 cm。B超或CT提示胰腺肿大38例，胰腺可见坏死灶4例，胰腺周围有渗出12例。根据《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》（1996年第2次方案）及《重症急性胰腺炎诊治草案》（2001年），4例患者诊断为急性重症胰腺炎。 　　方法：①患者入院后禁饮食，予以胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染、补液及全胃肠外营养支持等治疗，同时密切观察症状、体征及血尿淀粉酶等指标变化。待病情稳定，酶学指标正常或基本正常，准备行经腹腔镜胆囊切除术。②手术时机的选择：患者腹痛症状消失或明显减轻；B超复查胰周及肝肾间隙无明显渗液，胆总管无明显扩张；转氨酶及黄疸指数基本正常；血尿淀粉酶恢复正常。患者一般于入院后3～15 d内手术，其中入院3 d内手术12例，最晚1例入院后15 d手术，其余为入院后7 d左右。③手术方法：常规LC中4孔或3孔法进腹后，观察肝脏、胆囊、胆总管、胰腺及胰周，观察腹腔粘连及渗出情况。采取顺、逆行结合方式切除胆囊。手术时，在完全确认Hartmann袋，辨认清楚胆囊管后再行切断胆囊管。如果用钛夹夹闭胆囊管有困难，可用4-0丝线缝扎。切除胆囊后，彻底冲洗腹腔，经电凝、局部明胶海绵及止血纱布压迫止血后腹腔内仍有渗血者，或因术中胆囊破裂、胆汁造成腹腔污染较重者，需放置腹腔引流管。④术后治疗：手术结束后，继续实施补液治疗，给予抗生素预防感染，检测术后患者血尿淀粉酶变化情况，必要时给予抑酶制剂。密切关注患者的各项生命体征、腹部体征，观察腹腔引流情况，如无腹腔引流液流出，1～3 d后即可拔除引流管。 　　结果 　　所有患者均顺利完成手术。术后41例恢复顺利，于当日或次日下床活动，术后12 h后进食，术后1～3 d拔除腹腔引流管，无并发症。4例术后1 d内复发，经保守治疗后症状缓解，血尿淀粉酶正常。所有患者术后住院3～12 d，平均5.8 d。术后随访3～36个月，平均18个月，无手术并发症及胰腺炎复发。 　　讨论 　　胆囊结石是国内急性胰腺炎患者的主要病因，如果仅给予胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染、补液等处理，未及时清除胆石，只能暂时缓解急性胰腺炎症状，通常会在6个月内复发。胆囊结石所致的急性胰腺炎发病机制复杂，结石嵌顿于Vater壶腹或小结石不断通过壶腹，引起Oddi括约肌痉挛水肿，进而引发胆道内高压，发生胆汁逆流进入胰管，结合胆汁