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从太阴阳气亏虚论治太阴病 　　关键词：太阴病；阳虚；脾家实 中国论文网 /1/viewhtm　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.031 　　中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）08-0114-04 　　太阴病是《伤寒论》三阴病之一，“辨太阴病脉证并治”篇中仅8条原文，述证简略，未明主方，学者读其文似易，而得其要实难。笔者发现，在太阴病发病过程中，随着太阴脾家阳气亏虚程度的变化，其病证方药亦随之而转变。为此，笔者从太阴阳气亏虚的角度，讨论太阴病证治。 　　1 太阴病概述 　　《伤寒论》主要讨论的是伤寒邪气伤人阳气病证，邪气由外而来，侵入人体之后，人体之阳气奋起抗邪，这是伤寒病过程中的主要特点。而太阴病主要是足太阴脾在伤寒病中所表现出来的病变，足太阴的阳气主要反应在脾阳上，脾主升，胃主降，因阳气主升，故“升”反映出脾以阳气为主，得阳气之助脾气才能上升，才能转输由胃而来的水谷之气，上输于肺。当寒邪伤及脾阳，脾不能主运化，水谷精微之气反而化为湿，产生以寒湿邪气为特征的太阴病变。因寒湿的产生是建立在脾阳虚基础上，故临床概括太阴病的病机特点为脾阳虚、寒湿内盛。脾阳虚，则后天之气生化不足，致先天之气随之而不足，进而累及肾阳虚。但脾的病变有轻有重，如寒邪伤脾阳不严重，或患者素体脾阳不足，仅仅是运化无力，还未表现寒湿内盛，此时可能出现《伤寒论》中的太阴病变，当然它可进一步发展成为脾阳虚寒湿内盛的状态。所以，在讨论太阴病时，需区别对待不同的太阴病证。 　　太阴病初起分为2种情况：一为初受邪气，出现表证，成为太阴中风（《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第276条）；一为气血不足，致气血不能濡养经脉而出现的腹满时痛（《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第279条）。这2种情况相对而言病势较轻，但进一步发展皆可出现脾阳虚、寒湿内盛，甚至出现少阴阳虚。 　　2 太阴病初起 　　上述太阴病初起分太阴中风和腹满时痛，实际对应的是桂枝汤证与桂枝加芍药汤证。在药物配伍上，桂枝汤和桂枝加芍药汤均无干姜、附子一类的温阳之品，故从温补阳气角度而言，桂枝汤和桂枝加芍药汤相对理中汤、四逆汤是最弱的。所以，笔者把二者所在的条文作为太阴病初起的证候，而把二者作为太阴病初起的代表方剂。 　　2.1 太阴病初起是否存在“下利” 　　在讨论桂枝汤证和桂枝加芍药汤证之前，首先需要明确的问题是，太阴病初起有无“下利”。太阴病提纲证为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第273条），大多数医家据此认为，太阴病应合并下利，如尤在泾《伤寒贯珠集》云：“太阴者，土也。在脏为脾，在气为湿。伤寒传经之热，入而与之相抟，则为腹满吐利等证。直中之寒，入而与湿相抟，亦为腹满吐利等证。”然而，笔者认为，仲景针对《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第280条“太阴为病脉弱，其人续自便利”，提出了“设当行大黄、芍药者，宜减之”的观点，由此可推断《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第279条“腹满时痛”，甚至“大实痛”时，病者均未出现下利，更无提纲证中的“自利益甚”。腹满时痛与大实痛均为病在太阴脾之经脉气血不和，非病在脾阳虚，在血分而不在气分，故证情中只现腹满、腹痛，而无吐利之症。 　　再者，《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者”及《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”中，也未提到下利，那么，太阴中风是否可以合并有下利？笔者认为，太阴中风证没有下利，因太阴中风如果合并下利，应是协热而利的桂枝人参汤证，正如舒驰远《伤寒集注》所云：“证属里阴，虽脉浮亦不可发汗，即令外兼表证，当以理中为主，内加桂枝两相合治，此一定之法也。”当然，舒驰远对太阴中风的理解也有商榷之处，他把太阴中风认为是“表里不解”的协热而利，从而提出其治疗当于理中汤中加桂枝，温里兼和表。但他忽略了仲景为太阴中风所立的是桂枝汤而非桂枝人参汤，但桂枝汤显然无法治疗太阴下利，所以，太阴中风不应伴有下利。另外，仲景在《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》第364条中亦言“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。可见，仲景对表证合并下利的治疗是很慎重的。伤寒学家李克绍[1]认为：“把太阴病的主证局限在下利上，好像不下利就不是太阴病，所以才钻进了死胡同……撇开了下利，只从脉浮上来找太阴病，这样，用发汗法，方用桂枝汤，无疑都是讲得通的。” 　　笔者认为，太阴病初起，无论是太阴中风还是腹满时痛，均不伴下利；下利的出现，是脾阳亏虚到一定程度的标志，绝非桂枝汤所能取效。 　　2.2 太阴中风 　　《伤寒论?辨太阴病脉证并治》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴病以脾阳虚为基础，虚