中医辨证治疗类风湿关节炎合并股头坏死1例.docVIP

中医辨证治疗类风湿关节炎合并股骨头坏死1例 　　【关键词】 关节炎，类风湿；股骨头坏死；中医治疗 中国论文网 /1/viewhtm　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.015 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种累及多关节的慢性滑膜炎，多合并全身多系统损害的免疫性疾病[1]。股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是因暂时或永久性供应股骨头的血液不足，致使股骨头变性、坏死、关节面塌陷[2]。笔者有幸跟随蒋连泓教授临床学习，目睹其单纯采用中药治疗l例RA合并ONFH患者，3个月临床症状明显缓解，现介绍如下。 　　1 病例资料 　　患者，女，55岁，清洁工。因右髋关节间断刺痛1个月余，加重1周就诊。患者于就诊前3年因劳累受寒后出现双手十指近端指间关节肿胀刺痛，晨僵20 min，活动后有所缓解，伴轻度怕风怕凉，无膝关节肿痛、骶髂关节疼痛、发热等不适症状，未引起重视，未予诊治。1年前患者因双手十指近端指间关节僵硬肿胀，活动受限，刺痛加重，自行服用社区中成药（具体药名及成分不详），疼痛缓解，未进一步治疗。就诊前1个月患者无明显诱因突发夜间右髋关节持续刺痛，持续时间约30 min，伴大腿内后侧放射痛，活动后及左侧卧位可缓解，伴间歇性跛行，于社区医院行X线片提示右侧股骨头软骨部分断裂塌陷，骨小梁大部分消失；左侧股骨头骨质疏松。现为缓解临床症状，前来就诊。查体：手部呈尺侧偏斜畸形，双手近端指间关节对称性肿胀，伴色素沉着、扪之发热，腕关节屈约40°，伸约30°，膝关节屈约80°，右髋关节因疼痛无法内外旋，患者因经济原因，拒绝进一步检查，要求仅服用中药。结合患者的症状、体征及影像检查结果，符合1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准[3]及Froberg等[4]1996年提出的6期分期标准，可诊断为RA合并ONFH Ⅲ期。 　　2 中医辨证治疗 　　患者自诉右髋关节夜间刺痛，双手十指近端指间关节肿胀疼痛，伴有口干、口渴，喜饮温水，纳差，便秘，约4 d 1次，小便可，舌质暗红、苔黄厚腻，脉弦细。RA属中医学“痹证”范畴[5]，初期多为“风寒暑湿之毒，因虚所致”（《外台秘要》），闭阻气血经络，虽有正气不足，但以邪气盛为主，日久，呈渐进性、反复性发作，以正虚邪实或正虚邪闭为主，遂致临床证候复杂多变，胶顽错杂[6]；ONFH中医称为“骨蚀”，出自《灵枢》[7]：“虚邪之人于身也深，寒于热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”两病相合，临床辨证以“本虚表实”为纲，治疗以急则治标，缓则治本为要。患者长年劳累，调摄不慎，消乏正气，加之七七已过，天癸竭，肝肾亏虚，腠理不固，风寒湿毒乘虚而入，窜扰经络，流注关节，邪伏日久，寒凝血瘀，痰郁化热，寒热错杂，痰瘀交阻，深伏筋骨，病势缠绵。辨证当属痹证急性发作期，邪入骨骱，精血暗耗，痰瘀互结，寒热错杂型。治宜补肾续骨、消痰化瘀、搜剔伏邪，清宣湿毒，以身痛逐瘀汤加减。药用：骨碎补20 g、 　　桑寄生30 g、川续断20 g、熟地黄10 g、生黄芪20 g、防己24 g、皂角刺10 g、白芥子10 g、青风藤20 g、寻骨风15 g、老鹳草15 g、?g莶草15 g、黑附子10 g、麻黄10 g、白芍20 g、丹参20 g、桃仁10 g、红花10 g、没药15 g、全蝎10 g、地龙8 g、川大黄15 g、车前子10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。骨碎补、桑寄生补肝肾而强筋骨；熟地黄大补真水；川续断疗伤续折；生黄芪配防己，共奏益气固表、祛湿止痛之效；白芥子、皂角刺善除皮里膜外之痰，又能消肿散结止痛；青风藤、寻骨风、老鹳草、?g莶草为祛风湿专药；附子配麻黄，搜剔入骨之风寒；芍药养血止痛，并能缓和附子峻烈之性；丹参、桃仁、红花、没药和营之滞，即“补中有动、行中有补”；全蝎、地龙性善走窜、搜剔络邪；川大黄下瘀血、破痰实；车前子通利水道，给湿邪以出路。经中医辨证治疗后，患者双髋关节刺痛及十指近端指间关节肿胀疼痛症状明显缓解。守方继进，1个月后再次体格检查示腕关节屈约50°，伸约30°，膝关节屈约100°，右髋关节可轻度内外旋。据证依法择药治疗3个月，现病情稳定，转入稳定调养期，嘱加强功能锻炼，“交节气”前后，外慎邪气，避免“重感于邪”[8]。 　　3 讨 论 　　RA成人发病率约为1%[9]，由于疾病本身、糖皮质激素的服用及股骨区骨质疏松，RA合并ONFH的发生率约为5.73%[10]。本例患者在就诊前3年，双手十指近端指间关节就出现肿胀刺痛并伴有晨僵，但由于对RA缺乏了解，2年后症状加重，自服社区中成药，止痛效果明显，间断服