单切口法横结肠造瘘术在肿瘤性 左半结肠梗阻中应用.docVIP

单切口法横结肠造瘘术在肿瘤性 左半结肠梗阻中应用 　　摘要：目的：研究高危的肿瘤性左半结肠梗阻实行简单快捷创伤小的单切口法横结肠造瘘术的应用。方法：对我院收治的肿瘤性左半结肠梗阻45例，术前通过评估及高清CT检查后决定手术方案，其中双切口法肿瘤切除和或横结肠造瘘36例，对9例高危手术患者选择单切口法横结肠造瘘术，比较手术时间及恢复情况。结果：双切口法组手术36例，均为气管插管全麻下手术，术中肿瘤切除加横结肠造瘘26例，肿瘤旷置+横结肠造瘘10例，手术时间90-180分钟，平均平均89±7.5分钟，术后第2天开始进流质饮食，术后入住ICU8例，伤口感染15例，肠管脱垂2例，死亡1例，住院时间13-28天，中位数18±3.6天；单切口法组手术9例，局麻4例，连硬外麻5例，手术时间30-55分钟，平均33±12.4分钟，术后第1天即开始进流质饮食，术后均入住普通病房，无伤口感染，肠管脱垂2例，无死亡病例，住院时间6-10天，中位数7±1.4天。结论：单切口法横结肠造瘘手术时间短，创伤小，手术易进行，术后易恢复，对于高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻是我们一种值得推荐的手术方式，但术中无法广泛探查、无病理活检是其缺点，但亦避免了探查导致扩散的风险。 　　对高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者，因体质差、年龄大且伴随疾病较多,对手术和麻醉的耐受性差, 大大增加了手术的风险，治疗困难、效果和预后差，给我们临床医生带来了很大的困难[1]。我院2010年01月- 2013年10月期间共收治肿瘤性左半结肠梗阻45例,现就采用单切口法横结肠造瘘术处理此种高危手术的肿瘤性左半结肠梗阻患者的体会和经验总结如下。 　　1、临床资料 　　1.1 一般资料：自2010 年01月至2013 年10 月急诊收治结直肠癌、结直肠癌术后、卵巢癌术后并左半结肠梗阻共45例, 其中36例因一般情况和体质良好，手术耐受性较好，采用手术探查切口+造瘘口双切口法（简称双切口法组），手术切口行正中切口26例，左侧旁正中切口10例，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，术中行减张缝合11例，男性28例, 女性8例， 年龄34～74 岁, 中位数54.3岁；另外9例高危患者，因年龄大、体质差，伴随疾病多，病情危重，采用单一切口法横结肠造瘘（简称单切口法组）9例，男性7例, 女性2 例， 年龄54～86 岁, 平均69.4岁。按肿瘤所在部位分类: 横结肠脾曲肿块2例，降结肠肿块5例，乙状结肠肿块3例，直肠肿块9例，卵巢癌术后复发转移4例，直肠癌DIXON术后复发转移14例，乙状结肠癌术后复发5例，降结肠癌术后复发转移3例。 　　1.2 临床资料：患者均出现腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3-7天,出现弥漫性腹膜炎；按伴随术前疾病分类: 采用双切口法的36例患者中伴随高血压14例, 糖尿病8例，贫血21例, 低蛋白血症合并高血压病13例, 慢性通气障碍合并贫血7例。采用单切口法的9例高危手术患者中：2例同时合并有高血压、肺功能障碍、心脏病及糖尿病；1 例同时合并有腹腔间室综合征、肾功能不全、肺功能障碍、低蛋白血症；3例同时合并心衰、肺功能障碍、贫血；2例同时合并肺功能障碍、糖尿病、贫血、低蛋白血症；1例同时合并心衰、肺功能障碍、尿毒症、贫血。 　　1.3 治疗方法：本组病例中术前均行腹部高清CT明确病变部位在横结肠中部以远，横结肠、升结肠均扩张，均经4～72 小时保守支持治疗，对肠梗阻仍不见缓解或进行性加重, 行急诊手术治疗，手术方式：双切口法组：均为气管插管全麻下手术，于左上腹横结肠造瘘32例，右上腹横结肠造瘘4例，肿瘤切除加横结肠造瘘26例，肿瘤旷置+横结肠造瘘10例；单切口法组：手术于左上腹部仅切开长约2-3cm的微小切口，通过大网膜寻找横结肠，确定为扩张的横结肠后，行单纯横结肠造瘘术，对于体质偏瘦的病人我们在局麻下手术，术中麻醉效果较好，部分有牵拉性腹痛，患者均可耐受手术，顺利完成手术，局麻4例，连硬外麻3例，全麻2例。 　　1.4 围手术期处理：合并糖尿病患者术前、术中、术后使用普通胰岛素控制血糖在6.1～12.0mmol /L，合并有高血压患者应控制血压, 手术中和术后早期可静脉点滴硝酸甘油既可降低血压，又可防止心肌缺血,拔除胃管后可口服降压药物；合并慢性通气障碍患者术前常规拍胸片、CT、肺功能,做血气分析,鼓励病人进行呼吸功能锻炼, 术后常规雾化吸入、祛痰, 早期床上或床下活动, 并做好口腔卫生,尽量于早期拔除胃管；伴有贫血、低蛋白血症者, 术后须予以纠正或改善, 使血红蛋白大于9g/L, 白蛋白大于30g/L；术后常规静脉和口服营养支持, 改善病人营养状态；术前、术中、术后均积极纠正患者酸碱平衡和电解质紊乱。 　　2、结果 　　双切口法组的36例患者手术时间最快90